Съдържание
Рабдомиолизата е клинично състояние, при което настъпва увреждане и разрушаване на напречнонабраздената скелетна мускулатура. При този процес съдържимото на мускулните клетки се освобождава в кръвта. Сред най-важните вещества, които попадат в кръвообращението, са миоглобинът, креатинкиназата, калият, фосфатите, пикочната киселина и различни вътреклетъчни ензими. В леки случаи рабдомиолизата може да протече само с повишени стойности на мускулни ензими в лабораторните изследвания, но в тежки случаи може да доведе до остро бъбречно увреждане, нарушения в електролитите, сърдечни аритмии, компартмент синдром и дори животозастрашаващо състояние.
Най-просто казано, рабдомиолизата представлява „разпад“ на мускулни клетки. Самата дума произлиза от гръцки корени: „rhabdo“ означава набразден, „myo“ означава мускул, а „lysis“ означава разрушаване или разпадане. Това наименование добре описва същността на заболяването — разрушаване на скелетната мускулатура и освобождаване на вътреклетъчно съдържимо в кръвта. Особено важна роля има миоглобинът. Това е белтък, който се намира в мускулите и участва в свързването и съхранението на кислород в мускулната клетка. Когато големи количества миоглобин попаднат в кръвта, бъбреците се опитват да го филтрират и изхвърлят чрез урината. При масивно мускулно увреждане обаче миоглобинът може да увреди бъбречните каналчета, особено ако пациентът е обезводнен, има ниско кръвно налягане, ацидоза или други придружаващи рискови фактори. Рабдомиолизата не е самостоятелно заболяване с една-единствена причина, а синдром, който може да възникне при много различни ситуации. Тя може да се развие след тежка травма, продължително притискане на мускулите, прекомерно физическо натоварване, гърчове, инфекции, употреба на определени лекарства, интоксикации, електролитни нарушения, топлинен удар, наследствени мускулни заболявания и други състояния. Общото между всички тях е, че водят до директно увреждане на мускулната клетка или до нарушено енергийно снабдяване на мускула.
Рабдомиолизата е сравнително рядко, но потенциално тежко състояние, чиято точна честота в световен мащаб не е добре установена. Причината е, че леките случаи често остават неразпознати, а в различните проучвания се използват различни диагностични критерии — най-често различни прагове на креатинкиназа. В световен мащаб заболяването се среща във всички възрастови групи, но по-често се диагностицира при възрастни, особено при мъже, пациенти над 60 години, хора със затлъстяване, пациенти с травми, инфекции, продължително обездвижване, употреба на алкохол/наркотици или прием на миотоксични медикаменти. В САЩ се съобщават приблизително около 26 000 случая на рабдомиолиза годишно. Ако това се съпостави приблизително с население около 340 милиона души, честотата е около 7–8 случая на 100 000 души годишно, или приблизително 0,007–0,008% от населението годишно. Това е ориентировъчна стойност, защото включва предимно регистрирани и болнично установени случаи. При рабдомиолиза, свързана с физическо натоварване в САЩ, честотата е по-ниска — около 0,66 случая на 100 000 души, като мъжете съставляват около 78,5% от случаите, а жените около 21,5%. Това отговаря приблизително на съотношение мъже : жени около 3,6:1 при exertional rhabdomyolysis. За Европа няма единна общоевропейска честота на рабдомиолизата в общата популация. Наличните данни са предимно от болнични и специализирани кохорти. В европейски травматологични проучвания травматичната рабдомиолиза е установявана при около 2,6% от по-тежко травмираните пациенти и при около 7,2% от травматологичните пациенти, приети в интензивно отделение. В други цивилни проучвания при пациенти в интензивни отделения честотата може да достигне приблизително 11–13%, а в бойна/военна травматологична среда са описвани стойности до около 31%. В европейска неврологична кохорта от Виена рабдомиолиза е наблюдавана най-често при пациенти с миопатии, епилепсия и инсулт; в тази група мъжете са около 60,5%, което отговаря приблизително на съотношение мъже : жени около 1,5:1.Честотата варира значително според причината. При тежка травма и crush синдром рабдомиолиза може да се развие при значителен процент от пациентите, като в някои травматични ситуации се съобщава честота около 30–50%. При деца инфекциите са сред най-честите причини, като в някои данни инфекцията е причина за около 30% от случаите. При статинова терапия клинично значима мионекроза се описва приблизително при около 0,5% от пациентите, но истинската тежка статин-индуцирана рабдомиолиза е значително по-рядка. Острото бъбречно увреждане е най-важното усложнение и според различни серии се среща приблизително при 10–50% от пациентите с рабдомиолиза, като процентът зависи от тежестта, причината, дехидратацията, наличието на сепсис, травма и съпътстващи заболявания.
Причините за рабдомиолиза могат условно да се разделят на травматични и нетравматични. В практиката обаче често има повече от един фактор. Например пациент може да бъде възрастен, обезводнен, да приема статин, да развие инфекция и да лежи неподвижно дълго време след падане. В такъв случай рабдомиолизата е резултат от комбинираното действие на няколко рискови фактора.
Травматични и физични причини
Нетравматични причини
Патогенезата на рабдомиолизата се свежда до два основни механизма: директно увреждане на мускулната клетка или нарушено производство и използване на енергия в нея. Независимо от причината, крайният резултат е сходен — нарушава се целостта на клетъчната мембрана, електролитите навлизат и излизат неконтролирано, клетката се подува, вътреклетъчният калций се повишава и се активират ензими, които разрушават клетъчните структури. При нормални условия мускулната клетка поддържа много точен баланс на натрий, калий и калций. Този баланс зависи от клетъчната мембрана, йонните помпи и достатъчното количество ATP — основната енергийна молекула на клетката. Когато мускулът бъде притиснат, лишен от кислород, претоварен, изложен на токсини или засегнат от метаболитно нарушение, ATP намалява и йонните помпи спират да работят правилно. Повишаването на вътреклетъчния калций е ключов момент. Калцият активира протеази и фосфолипази — ензими, които разрушават белтъци и мембранни структури. Така мускулната клетка губи своята цялост, настъпва некроза и съдържимото ѝ се излива в околните тъкани и кръвта.
Освободените вещества имат различни ефекти върху организма:
Острото бъбречно увреждане при рабдомиолиза има няколко механизма. Първо, голяма част от течностите се „задържат“ в увредените и оточни мускули, което намалява ефективния циркулиращ обем и бъбречното кръвоснабдяване. Второ, миоглобинът директно уврежда бъбречните каналчета. Трето, киселата среда в урината улеснява образуването на миоглобинови цилиндри. Четвърто, възпалението и свободните радикали допринасят за бъбречна вазоконстрикция и тубулна некроза. При травматични случаи може да се развие и компартмент синдром. Това е състояние, при което отокът в затворено фасциално пространство повишава налягането до степен, че се нарушава кръвоснабдяването на мускулите и нервите. Ако не бъде разпознат и лекуван спешно, може да доведе до необратима некроза, неврологичен дефицит или загуба на крайник.
Класическата триада на рабдомиолизата включва мускулна болка, мускулна слабост и тъмна урина. Въпреки това тази триада не се среща при всички пациенти. Много хора имат само част от симптомите, а някои могат да бъдат почти безсимптомни, особено в началото. Затова диагнозата не трябва да се изключва само защото пациентът няма тъмна урина или няма изразена мускулна болка.
Пациентът трябва да потърси спешна медицинска помощ при тъмна урина след травма или тежко натоварване, силна мускулна болка и слабост, намалено уриниране, припадък, сърцебиене, обърканост, висока температура, тежка дехидратация или съмнение за топлинен удар. Рабдомиолизата е състояние, при което ранната диагностика и лечение могат да предотвратят тежки усложнения.
Диагнозата рабдомиолиза се поставя чрез комбинация от анамнеза, физикален преглед и лабораторни изследвания. Няма един-единствен симптом, който да е достатъчен за диагнозата. Най-важният лабораторен показател е креатинкиназата.
Лекарят търси информация за скорошна травма, падане, притискане, операция, продължително обездвижване, тежка тренировка, гърчове, употреба на алкохол или наркотични вещества, нови лекарства, повишаване на доза медикаменти, прием на хранителни добавки, инфекция, температура, топлинен удар, наследствени мускулни заболявания или предишни подобни епизоди. Важно е да се уточни дали пациентът има тъмна урина, мускулна слабост, болка, оток, намалено уриниране или сърдечни оплаквания.
Оценяват се общото състояние, кръвното налягане, пулсът, температурата, признаците на дехидратация, мускулната болезненост, отокът, силата на мускулите и неврологичният статус. При травма се проверяват периферните пулсове, чувствителността, двигателната функция и признаците за компартмент синдром.
Това е основният лабораторен маркер за рабдомиолиза. Обикновено стойности над 5 пъти горната граница на нормата подкрепят диагнозата, но конкретният праг може да варира според лабораторията и клиничния контекст. Често се използва праг около или над 1000 U/L. Много високите стойности, например над 5000 U/L, се свързват с по-значимо мускулно увреждане и по-висок риск от усложнения, но само стойността на креатинкиназата не е достатъчна, за да предскаже напълно бъбречния риск. CK започва да се повишава няколко часа след мускулното увреждане, достига пик обикновено в рамките на 1 до 5 дни и постепенно спада, ако няма продължаващо увреждане. Затова е важно стойността да се проследява динамично, а не да се интерпретира само еднократно.
Тест-лентата може да отчете „кръв“ в урината, но при микроскопия да няма еритроцити. Това насочва към миоглобинурия. Ако има положителен тест за кръв, но липсват червени кръвни клетки, трябва да се мисли за миоглобин или хемоглобин. Миоглобинът в урината може да изчезне по-бързо от CK, затова отрицателното изследване не изключва рабдомиолиза.
Изследват се креатинин, урея, електролити и диуреза. Повишаването на креатинина, намаленото отделяне на урина и електролитните нарушения са признаци за усложнено протичане.
Особено важни са калий, калций, фосфати, бикарбонат и pH. Хиперкалиемията е спешно състояние, защото може да причини животозастрашаващи аритмии. В началната фаза може да има хипокалциемия, а по-късно — хиперкалциемия.
AST и ALT могат да бъдат повишени при рабдомиолиза, защото AST се съдържа и в мускулите. Това понякога води до погрешно подозрение за чернодробно заболяване. Интерпретацията трябва да се прави заедно с CK, LDH, клиничната картина и другите лабораторни показатели.
Електрокардиограмата е важна при съмнение за хиперкалиемия, сърдечни оплаквания, тежка рабдомиолиза или интоксикации. Хиперкалиемията може да даде високи заострени Т-вълни, разширен QRS комплекс, нарушения в проводимостта и тежки аритмии.
Те не са необходими за доказване на всяка рабдомиолиза, но могат да бъдат полезни при травма, съмнение за компартмент синдром, съдова оклузия, дълбока инфекция или друга локална причина. Ултразвук, компютърна томография или магнитнорезонансна томография се използват според конкретния случай.
Ако пациентът има рецидивираща рабдомиолиза, фамилна анамнеза, симптоми още от детството, епизоди след гладуване или леки натоварвания, трябва да се мисли за метаболитна или наследствена миопатия. В такива случаи може да са необходими неврологична консултация, електромиография, генетични изследвания, метаболитен скрининг и понякога мускулна биопсия, обикновено след отзвучаване на острия епизод.
Лечението на рабдомиолизата има няколко основни цели: спиране или отстраняване на причината, предпазване на бъбреците, корекция на електролитните нарушения, поддържане на адекватна диуреза и лечение на усложненията. Тежестта на терапията зависи от причината, нивото на CK, бъбречната функция, електролитите, общото състояние и наличието на травма или компартмент синдром.
Ако рабдомиолизата е свързана с медикамент, той трябва да бъде спрян или заменен по лекарска преценка. Ако причината е топлинен удар, пациентът трябва да бъде охладен незабавно. При инфекция се започва подходящо лечение. При интоксикация може да е необходим токсикологичен подход. При гърчове трябва да се овладее гърчовата активност. При малигнена хипертермия се прилага специфично лечение с дантролен.
Най-важната терапевтична мярка е ранното вливане на интравенозни течности, когато има риск от бъбречно увреждане. Целта е да се поддържа достатъчен циркулиращ обем, добър бъбречен кръвоток и адекватно отделяне на урина. Така се намалява концентрацията на миоглобин в бъбречните каналчета и се подпомага изчистването му.
Най-често се използват кристалоидни разтвори, като физиологичен разтвор или Рингер лактат. Няма единодушие, че един разтвор е най-добър за всички случаи. Изборът зависи от електролитите, киселинно-алкалното състояние, риска от хиперкалиемия, сърдечната функция, бъбречната функция и клиничния контекст.
При тежки случаи се поставя уринарен катетър за точно измерване на отделената урина. Често целта е да се постигне висок, но безопасен диурезен поток. Важно е да се избягва както недостатъчна хидратация, така и претоварване с течности, особено при възрастни пациенти, сърдечна недостатъчност или вече настъпило бъбречно увреждане.
Високият калий е едно от най-спешните усложнения. Лечението може да включва калциев глюконат или калциев хлорид за стабилизиране на сърдечната мембрана при ЕКГ промени, инсулин с глюкоза за преместване на калия в клетките, бета-2 агонисти, бикарбонат при ацидоза, калий-свързващи средства и диализа при рефрактерни случаи. Изборът зависи от нивото на калия, ЕКГ, бъбречната функция и общото състояние.
В началото често има нисък калций, но той не винаги трябва да се коригира агресивно. Калций се прилага при симптомна хипокалциемия, например тетания, гърчове или аритмии, както и при животозастрашаваща хиперкалиемия с ЕКГ промени. Прекомерното заместване може да доведе до хиперкалциемия във фазата на възстановяване.
Теоретично алкализирането на урината може да намали утаяването на миоглобин в бъбречните каналчета. На практика доказателствата не са достатъчно силни, за да се прилага рутинно при всички пациенти. Бикарбонат може да се обсъди при метаболитна ацидоза, тежка хиперкалиемия или избрани случаи, но изисква внимателно проследяване на pH, калций и обемното състояние.
Манитол и бримкови диуретици не се използват рутинно при всички пациенти. Те могат да се обсъждат при определени ситуации, например при достатъчна хидратация, запазена диуреза или обемно претоварване. Манитол не трябва да се използва при анурия, изразено бъбречно увреждане или риск от хиперосмоларност. Диуретиците не заменят адекватната венозна хидратация.
Диализа не се започва само заради висока CK, а при конкретни показания — тежка и рефрактерна хиперкалиемия, тежка метаболитна ацидоза, уремични прояви, обемно претоварване, което не се контролира с медикаменти, или тежко остро бъбречно увреждане. Решението се взема от нефрологичен и интензивен екип.
При съмнение за компартмент синдром е необходима спешна хирургична или ортопедична оценка. При потвърдено повишено компартментно налягане и клинични признаци може да се наложи фасциотомия. Забавянето може да доведе до необратимо увреждане на мускули и нерви.
При възпалителни миопатии може да се наложи имуносупресивно лечение. При инфекции — антибиотици или антивирусна терапия според причинителя. При ендокринни заболявания — лечение на хипотиреоидизъм или диабетна декомпенсация. При наследствени метаболитни миопатии — индивидуален режим, хранителни препоръки и избягване на отключващи фактори.
При умерена и тежка рабдомиолиза се проследяват CK, креатинин, урея, калий, калций, фосфати, бикарбонат, pH, диуреза, ЕКГ и общо състояние. Честотата на изследванията зависи от тежестта. Пациенти с остро бъбречно увреждане, хиперкалиемия, аритмии, шок, тежка травма, компартмент синдром или нарушено съзнание се лекуват в спешно или интензивно отделение.
След острия епизод е важно да се установи причината и да се предотврати повторение. Пациентът трябва да получи ясни указания относно прием на течности, избягване на екстремни натоварвания, постепенно връщане към спорт, контролни лабораторни изследвания и преглед на лекарствата. При подозрение за статинова миопатия не трябва самоволно да се прекратява дългосрочна сърдечносъдова терапия без лекарска преценка, но е необходима медицинска оценка и индивидуално решение.
Прогнозата при рабдомиолиза зависи от причината, тежестта на мускулното увреждане, скоростта на диагностициране, навременното лечение, бъбречната функция, възрастта на пациента и наличието на съпътстващи заболявания. В много случаи, особено когато състоянието се разпознае рано и се приложи подходяща хидратация, пациентът се възстановява напълно. Леките форми, например след умерено физическо натоварване или преходна инфекция, могат да преминат без трайни последствия, ако няма бъбречно увреждане и електролитни нарушения. В тези случаи CK постепенно се нормализира, мускулната болка отшумява и пациентът може да се върне към обичайна активност след лекарска преценка. По-тежките форми имат по-сериозна прогноза. Острото бъбречно увреждане е най-важният фактор, който определя риска от усложнения и смъртност. Ако се развие тежка бъбречна недостатъчност, пациентът може да се нуждае от временна хемодиализа. При част от пациентите бъбречната функция се възстановява, но при други, особено при тежка травма, сепсис, забавено лечение или множество органни увреждания, може да остане трайно нарушение. Хиперкалиемията е ранно и потенциално фатално усложнение, защото може да причини внезапни аритмии. Затова пациентите с тежка рабдомиолиза се проследяват с електролити и ЕКГ. Навременната корекция на калия значително подобрява прогнозата. Компартмент синдромът влошава прогнозата, ако не бъде разпознат бързо. Продължителното повишено налягане в мускулните компартменти може да доведе до некроза, нервно увреждане, контрактури, инфекция, необходимост от хирургично лечение и в крайни случаи — ампутация. При рабдомиолиза, причинена от наследствени или метаболитни миопатии, прогнозата зависи от основното заболяване и от това дали пациентът може да избягва отключващите фактори. Повтарящите се епизоди налагат по-задълбочена диагностика и дългосрочен план за превенция. Профилактиката е важна част от добрата прогноза. Тя включва адекватна хидратация при физическо натоварване, избягване на тренировки в екстремна жега, постепенно увеличаване на натоварването, внимание при прием на лекарства с потенциална мускулна токсичност, контрол на ендокринни и метаболитни заболявания, своевременно лечение на инфекции и медицинска оценка при необичайна мускулна болка, слабост или тъмна урина.
Референции:
Аз съм лекар със специалност по Ревматология, започнал професионалния си път в клиниката по Ревматология към УМБАЛ „Свети Георги“ гр. Пловдив, където работя и към настоящия момент. Работя и в доболничната помощ в МЦ „Медикс Сърджъри“ гр. Карлово.
