Съдържание
Ракът на гърдата е злокачествено заболяване, което се развива от тъканите на млечната жлеза. Най-често се проявява с поява на бучка в гърдата, промяна във формата или размера ѝ, хлътване на кожата, секреция от зърното, нововъзникнало хлътване на зърното или зачервяване и лющене на кожата. При напреднало заболяване с разпространение в други органи могат да се наблюдават костни болки, увеличени лимфни възли, задух или пожълтяване на кожата.
Ракът на гърдата е най-честото инвазивно онкологично заболяване при жените в повечето държави и представлява около 30% от всички случаи на рак при женския пол. През 2022 г. приблизително 2.3 милиона жени са били диагностицирани с рак на гърдата, а около 670 000 са починали от заболяването. Честотата му нараства с около 3% годишно, главно поради застаряването на населението. Заболяването е по-често в икономически развитите страни, където около 1 на 12 жени развива рак на гърдата, докато в страните с по-ниски доходи честотата е около 1 на 27. Въпреки това смъртността е по-висока в по-бедните държави поради по-ограничен достъп до скрининг и лечение. Ракът на гърдата засяга предимно жени, като мъжете представляват под 1% от случаите. Рискът се увеличава с възрастта, а около 75% от заболелите са жени над 50-годишна възраст.
Класификацията на рака на гърдата се основава на хистологичния тип, степента на диференциация, експресията на молекулярни маркери и стадия на заболяването. Най-честият хистологичен тип е дукталният карцином, произхождащ от епитела на млечните канали, който представлява около 85% от случаите. Лобуларният карцином, произхождащ от лобулите на млечната жлеза, съставлява около 10% от случаите. По-редки форми са муцинозен, тубуларен, медуларен и папиларен карцином. Някои лезии са ограничени само в първоначалното си място без инвазия и се означават като carcinoma in situ – дуктален carcinoma in situ (DCIS) и лобуларен carcinoma in situ (LCIS), които се приемат за предракови състояния.
Хистологичната степен (grading) оценява колко туморната тъкан се различава от нормалната млечна жлеза. Тя се определя чрез оценка на тубулната формация, ядрената атипия и митотичната активност. На тази база туморите се разделят на:
Чрез имунохистохимично изследване се определя експресията на естрогенни (ER), прогестеронови (PR) и HER2 рецептори. Туморите могат да бъдат:
Стадирането се извършва по системата TNM, която оценява размера и локалното разпространение на тумора (T), ангажираността на регионалните лимфни възли (N) и наличието на далечни метастази (M). Въз основа на тези показатели заболяването се разделя на стадии от I до IV, като стадий I е с най-добра прогноза, а стадий IV се характеризира с наличие на далечни метастази независимо от останалите характеристики на тумора.
Рискът от рак на гърдата се повишава при ранно настъпване на менструация (преди 12-годишна възраст), късна менопауза (след 51 години), липса на раждания или първо раждане в по-късна възраст. Кърменето има защитен ефект, като намалява риска с приблизително 4% за всеки 12 месеца кърмене. Хормонозаместителната терапия с естроген и прогестерон също повишава риска, особено при продължителна употреба.
Около 10% от случаите са свързани с наследственост. Наличието на майка или сестра с рак на гърдата значително увеличава риска. Особено важни са мутациите в гените BRCA1 и BRCA2, които са свързани с висок пожизнен риск за развитие на рак на гърдата и яйчниците.
Консумацията на алкохол увеличава риска от рак на гърдата дори при малки количества. Рискът е най-висок при жени с продължителна и по-голяма употреба на алкохол.
Наднорменото тегло, особено натрупването на мастна тъкан в коремната област, повишава риска от заболяването. Захарният диабет също е свързан с по-висока честота на рак на гърдата.
Пушенето увеличава риска, като той е по-висок при ранно започване и дългогодишна употреба на цигари.
Заседналият начин на живот и ниската физическа активност са свързани с повишен риск и по-висока смъртност от рак на гърдата. Редовните упражнения имат защитен ефект.
Излагането на високи дози радиация в областта на гръдния кош преди 30-годишна възраст, например при лечение на лимфом, увеличава риска от развитие на рак на гърдата.
Някои доброкачествени промени, като атипична дуктална хиперплазия и фиброкистични промени, са свързани с по-висок риск от последващо развитие на карцином.
Някои автоимунни заболявания, например Системен лупус еритематодес, могат да бъдат свързани с повишен риск от рак на гърдата.
Патогенезата на рака на гърдата е сложен многоетапен процес, включващ взаимодействие между генетични фактори, хормонални влияния и фактори на околната среда. В зависимост от наличието на естрогенни (ER), прогестеронови (PR) и HER2/ERBB2 рецептори, туморите се разделят на хормон-рецептор позитивни, HER2-позитивни и тройно негативни форми. Естрогените играят ключова роля в развитието на заболяването, като стимулират клетъчната пролиферация в млечната жлеза и чрез своите оксидативни метаболити могат да причинят ДНК увреждания и мутации. Повтарящите се хормонални цикли и нарушените механизми за репарация на ДНК постепенно водят до трансформация на нормалните клетки в предмалигнени и впоследствие малигнени клетки.
При нормални условия клетките контролират своя растеж, делене и програмирана клетъчна смърт (апоптоза). При рака на гърдата настъпват мутации в сигнални пътища като PI3K/AKT и RAS/MEK/ERK, което води до неконтролирана клетъчна пролиферация и потискане на апоптозата. Особено значение има мутацията или загубата на функция на тумор-супресорни гени като PTEN, p53, BRCA1 и BRCA2, които нормално участват в поправката на ДНК уврежданията. Наследствените мутации в BRCA1 и BRCA2 значително нарушават механизмите за възстановяване на двойноверижни ДНК разкъсвания и повишават риска от канцерогенеза.
Допълнително значение имат нарушенията в комуникацията между епителните и стромалните клетки, както и свръхекспресията на растежни фактори и лептин в мастната тъкан на гърдата, които стимулират туморния растеж и инвазия. Загубата на фактори, контролиращи клетъчната диференциация, като GATA-3, води до по-агресивно поведение на тумора, инвазия и метастазиране.
Най-честият симптом на рака на гърдата е появата на новообразувание или бучка в млечната жлеза. Обикновено тя е твърда, неболезнена и с неравни контури, въпреки че много от бучките в гърдата са доброкачествени.
Може да се наблюдава удебеляване, зачервяване, сухота или хлътване на кожата. Характерен признак е т.нар. peau d’orange („портокалова кожа“), при който кожата придобива неравна и оточна повърхност.
Възможни са болка, хлътване (инверсия) на зърното или патологичен секрет от него, който може да бъде серозен, кървав или едностранен.
Някои пациенти съобщават за болка, чувство за тежест или увеличаване на обема на гърдата, особено при по-напреднало заболяване.
Може да се установи подуване на лимфните възли в аксиларната област или надключично, което насочва към лимфогенно разпространение на тумора.
Това е по-рядка, но агресивна форма, при която се наблюдават бързо нарастващ оток, зачервяване и затопляне на гърдата вследствие обструкция на лимфните съдове от туморни клетки.
Проявява се с екземоподобни промени по зърното и ареолата, включително зачервяване, лющене, корички и сърбеж.
При напреднал рак с далечни метастази могат да се появят костни болки и патологични фрактури, задух и кашлица при белодробни метастази, коремна болка и жълтеница при чернодробно засягане, както и главоболие, гърчове, зрителни или говорни нарушения при мозъчни метастази.
Диагнозата на рака на гърдата започва при съмнение за тумор, установено при скринингова мамография или физикален преглед. За потвърждаване на наличието и локализацията на лезията се извършват допълнителни образни изследвания, най-често диагностична мамография и ехография на млечните жлези. Окончателната диагноза се поставя чрез биопсия, като най-често се използва core needle biopsy (дебелоиглена биопсия), при която с куха игла се взема тъканен материал за хистологично изследване. При лезии, изпълнени с течност, може да се приложи тънкоиглена аспирационна биопсия. Хистопатологичното изследване определя вида на тумора, степента на диференциация и експресията на ER, PR и HER2 рецептори, които са от значение за терапевтичния подход и прогнозата. Важно е да се отбележи, че голяма част от биопсираните образувания се оказват доброкачествени, най-често фиброкистични промени на гърдата.
Скринингът за рак на гърдата представлява изследване на жени без симптоми с цел ранно откриване на заболяването, когато лечението е най-ефективно. Основният метод за скрининг е мамографията – нискодозово рентгеново изследване на млечните жлези, при което гърдата се притиска между две пластини за получаване на образ. Чрез мамографията могат да се открият туморни формации, микрокалцификати и структурни промени в тъканта. Резултатите най-често се оценяват по системата BI-RADS, където по-високият клас е свързан с по-голяма вероятност за злокачествен процес. Мамографията позволява и оценка на плътността на гърдата, като при плътни млечни жлези чувствителността на метода е по-ниска. При жени с много плътна жлезиста тъкан могат да се използват допълнителни методи като ехография, магнитнорезонансна томография (ЯМР) или томосинтеза, които имат по-висока чувствителност за откриване на тумори.Редовният мамографски скрининг намалява смъртността от рак на гърдата с поне 20%. Повечето препоръки насочват към ежегоден или периодичен скрининг при жени на възраст между 50 и 70 години, а при жени с висок риск се препоръчва комбиниране на мамография с ЯМР. Самоизследването на гърдите и клиничният преглед също се използват, но тяхната ефективност за намаляване на смъртността е по-ограничена. Въпреки ползите си, мамографията има и ограничения – възможни са фалшиво отрицателни резултати, при които туморът не се открива, както и фалшиво положителни резултати, които могат да доведат до допълнителни изследвания и ненужни биопсии.
Превенцията на рака на гърдата включва промени в начина на живот, редовен скрининг, медикаментозна профилактика при високорискови пациенти и профилактични хирургични интервенции при доказана генетична предразположеност. Поддържането на нормално телесно тегло, ограничаването на алкохола, редовната физическа активност и кърменето намаляват риска от развитие на заболяването. Умерената физическа активност, като бързо ходене, има защитен ефект във всички възрастови групи, включително при жени в постменопауза. Препоръчва се хранителен режим, богат на плодове, зеленчуци, пълнозърнести храни и бобови растения, както и прием на храни, съдържащи разтворими фибри, омега-3 мастни киселини и соеви продукти.
При жени с висок генетичен риск, особено носителки на мутации в BRCA1 и BRCA2, може да се обсъди профилактична мастектомия, която намалява риска от развитие на рак на гърдата с над 95%. При определени високорискови групи могат да се използват медикаменти за химиопрофилактика, като селективни модулатори на естрогенните рецептори (например тамоксифен) или ароматазни инхибитори, които понижават риска от развитие на хормон-рецептор позитивен карцином. Редовният мамографски скрининг и проследяването при рискови пациенти също са важна част от вторичната профилактика и ранното откриване на заболяването.
Основен метод при локализиран рак на гърдата е оперативното отстраняване на тумора. В зависимост от размера и разпространението на процеса може да се извърши органосъхраняваща операция (лумпектомия), частична мастектомия или пълна мастектомия. Често се извършва и биопсия на сентинелен лимфен възел за оценка на лимфогенното разпространение. След операцията е възможна реконструкция на гърдата с имплант или собствена тъкан.
След хирургично лечение при много пациенти се провежда лъчетерапия с цел намаляване риска от локален рецидив. Облъчва се остатъчната млечна жлеза, оперативният белег, гръдната стена или регионалните лимфни възли в зависимост от стадия и риска от рецидив. Най-често се използва външно лъчелечение.
Химиотерапията намалява риска от рецидив и се прилага при пациенти с по-висок риск от прогресия. Използват се различни медикаменти като антрациклини, таксани, циклофосфамид, платинови препарати и антиметаболити. Лечението може да бъде адювантно (след операция) или неоадювантно (преди операция за намаляване размера на тумора).
При хормон-рецептор позитивни тумори се използват медикаменти, които блокират действието на естрогените или намаляват тяхната продукция. Най-често се прилагат тамоксифен, ароматазни инхибитори (анастрозол, летрозол, екземестан) и GnRH аналози. Лечението обикновено продължава поне 5 години.
При HER2-позитивен рак се използват таргетни медикаменти като trastuzumab и pertuzumab, които значително подобряват преживяемостта и намаляват риска от рецидив. При прогресия могат да се използват и други HER2-насочени терапии като trastuzumab deruxtecan и tucatinib.
При определени генетични мутации или експресия на PD-L1 могат да се прилагат имунотерапевтични средства като pembrolizumab и atezolizumab, както и PARP-инхибитори при BRCA1/2 мутации.
При наличие на далечни метастази лечението е системно и включва химиотерапия, хормонална терапия, таргетна терапия и медикаменти за контрол на костните метастази като бифосфонати и denosumab. Целта е удължаване на преживяемостта и подобряване качеството на живот.
Поддържащата терапия цели овладяване на страничните ефекти и подобряване качеството на живот. Използват се антиеметици, обезболяващи средства, физиотерапия, психологична подкрепа, рехабилитация и социална подкрепа. При много пациенти полза имат физическата активност, йога, психотерапията и групите за взаимопомощ.
Прогнозата при рака на гърдата зависи основно от стадия на заболяването към момента на поставяне на диагнозата, биологичните характеристики на тумора и възрастта на пациента. В развитите държави като САЩ, Великобритания, Япония, Южна Корея и Австралия над 90% от жените преживяват поне 5 години след поставяне на диагнозата. При локализирано заболяване, ограничено само в млечната жлеза, петгодишната преживяемост достига почти 100%. При наличие на далечни метастази прогнозата е значително по-неблагоприятна, като около 33% от пациентите преживяват поне 5 години. По-агресивните форми, като тройно негативния рак на гърдата и възпалителния карцином, са свързани с по-лоша прогноза и по-бързо прогресиране. При тройно негативния рак общата петгодишна преживяемост е около 78%, но спада значително при метастатично заболяване. Възпалителният рак на гърдата също има неблагоприятна прогноза поради ранното разпространение към кожата и лимфните съдове. Обратно, някои по-редки хистологични форми като тубуларен, муцинозен и медуларен карцином обикновено протичат по-бавно и имат по-добра прогноза. Възрастта също оказва влияние върху преживяемостта. Ракът на гърдата при жени под 35 години често е свързан с генетична предразположеност и по-агресивно протичане, докато при пациенти над 75 години прогнозата е по-неблагоприятна поради съпътстващи заболявания и по-ниска поносимост към лечението.
Референции: https://en.wikipedia.org/wiki/Breast_cancer
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/breast-cancer
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/3986-breast-cancer
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482286/
Аз съм лекар със специалност по Ревматология, започнал професионалния си път в клиниката по Ревматология към УМБАЛ „Свети Георги“ гр. Пловдив, където работя и към настоящия момент. Работя и в доболничната помощ в МЦ „Медикс Сърджъри“ гр. Карлово.
