Съдържание
Ракът на кожата представлява злокачествено заболяване, което възниква при неконтролируемо делене на кожни клетки с възможност за проникване в околните тъкани и разпространение в други части на организма. Основната причина за развитието му е продължителното излагане на ултравиолетова радиация от слънцето или солариуми. Това е най-честият вид рак при хората в световен мащаб. Основните форми на рак на кожата са базоцелуларен карцином, плоскоклетъчен карцином и меланом. Базоцелуларният карцином е най-честият и обикновено расте бавно, като рядко дава метастази, но може да разрушава околните тъкани. Плоскоклетъчният карцином има по-висок риск от разпространение, а меланомът е най-агресивната форма с най-голям потенциал за метастазиране. Клинично заболяването може да се прояви като незарастваща рана, възелче, лющеща се плака или промяна в съществуваща бенка по отношение на размер, форма, цвят, граници, сърбеж или кървене. Рискът е по-висок при хора със светла кожа, чести слънчеви изгаряния, отслабена имунна система или продължително излагане на UV лъчи още от детска възраст. Диагнозата се поставя чрез дерматологичен преглед и биопсия. Профилактиката включва ограничаване на слънчевото излагане, използване на слънцезащитни средства, защитно облекло и избягване на солариуми. Лечението зависи от вида и стадия на заболяването и най-често включва хирургично отстраняване, а при необходимост лъчетерапия, локални медикаменти, имунотерапия, таргетна терапия или химиотерапия. При ранно откриване повечето форми на рак на кожата са лечими, а преживяемостта при навременно диагностициран меланом значително се повишава.
Ракът на кожата е най-честото онкологично заболяване в световен мащаб и честотата му продължава да нараства през последните десетилетия. През 2010 година заболяването е причинило около 80 000 смъртни случая годишно, като приблизително 49 000 са били вследствие на меланом, а около 31 000 – на немеланомни кожни карциноми. За сравнение, през 1990 година смъртните случаи са били около 51 000. В Съединените щати ежегодно се диагностицират над 3.5 милиона случая на рак на кожата, което го прави най-честата форма на рак в страната, като се смята, че един на всеки пет американци ще развие кожен рак в даден момент от живота си. Най-разпространен е базоцелуларният карцином, следван от плоскоклетъчния карцином. Меланомът е по-рядък, но значително по-агресивен. В САЩ през 2008 година са диагностицирани близо 60 000 нови случая на меланом, а над 8 600 души са починали от заболяването. Въпреки че честотата на много други онкологични заболявания намалява, заболеваемостта от меланом продължава да се увеличава. Австралия е страната с най-висока честота на меланом в света, като ежегодно се съобщават над 12 500 нови случая и повече от 1 500 смъртни случая. В Обединеното кралство меланомът е сред най-честите злокачествени заболявания, като представлява около 1% от всички смъртни случаи от рак. Немеланомните кожни карциноми рядко водят до летален изход, но въпреки това в САЩ приблизително 2 000 души годишно умират от базоцелуларен или плоскоклетъчен карцином, най-често възрастни пациенти или хора с нарушена имунна система и късно диагностицирано заболяване.
Това е най-честият вид рак на кожата. Развива се от базалните клетки на епидермиса и най-често се локализира по изложените на слънце участъци, особено лицето и шията. Клинично често изглежда като перлено или полупрозрачно възелче с видими малки кръвоносни съдове по повърхността, понякога с улцерация. Характеризира се с бавен растеж и много рядко метастазира, но може да инфилтрира и разрушава околните тъкани. Обикновено се лекува успешно хирургично или чрез лъчетерапия.
Този вид произхожда от кератиноцитите на епидермиса и е вторият по честота рак на кожата. Най-често се представя като зачервена, лющеща се, крустозна плака или бързорастящ възел, който може да улцерира. Среща се главно по хронично изложените на слънце области. Плоскоклетъчният карцином има по-висок риск от метастазиране в сравнение с базоцелуларния, особено при локализация по устните, ушите или при имуносупресирани пациенти.
Меланомът е най-агресивната форма на рак на кожата и произхожда от меланоцитите. Макар да е по-рядък от BCC и SCC, той е отговорен за повечето смъртни случаи. Обикновено се проявява като асиметрична пигментна лезия с неравни граници, нееднакъв цвят и диаметър над 6 mm. Често възниква върху предшестващи бенки. Характеризира се с висок потенциал за ранно метастазиране и тежка прогноза при напреднали стадии.
Към по-редките кожни неоплазми спадат Merkel-клетъчен карцином, Болест на Пейджет на гърдата, атипичен фиброксантом, порокарцином, себацеен карцином, микроцистичен аднексален карцином, кератоакантом и различни кожни саркоми като ангиосарком, дерматофибросарком protuberans, сарком на Kaposi и лейомиосарком. Тези тумори са значително по-редки, но някои от тях протичат агресивно и изискват специализирано лечение.
Ракът на кожата често се разделя и на меланомен и немеланомен кожен рак. Към немеланомните форми спадат базоцелуларният и плоскоклетъчният карцином, които са значително по-чести и обикновено с по-добра прогноза. Меланомът се разглежда отделно поради различния си биологичен произход, по-агресивно протичане и висок метастатичен потенциал.
Базоцелуларният и плоскоклетъчният карцином често носят характерни UV-индуцирани мутации, свързани основно с UVB радиация и директно увреждане на ДНК. Меланомът по-често се асоциира с UVA радиация, която причинява индиректно увреждане чрез образуване на свободни радикали и реактивни кислородни форми. Ултравиолетовото облъчване остава основният рисков фактор за всички основни форми на рак на кожата.
Основният етиологичен фактор за развитието на рак на кожата е продължителното излагане на ултравиолетова радиация от слънцето. UV лъчите увреждат ДНК на кожните клетки и водят до натрупване на мутации, които могат да предизвикат злокачествена трансформация. Повишен риск се наблюдава при хора, работещи продължително на открито, например земеделци, строителни работници и моряци.
Хората със светла кожа, руса или рижа коса, светли очи и склонност към лесно изгаряне имат по-ниско съдържание на защитния пигмент меланин и са значително по-податливи на UV-индуцирани увреждания и развитие на кожен рак.
Рискът от рак на кожата нараства с възрастта поради натрупването на хронични UV увреждания и намаляване на способността на клетките да възстановяват ДНК.
Пушенето е свързано особено с повишен риск от плоскоклетъчен карцином. Токсичните вещества в тютюневия дим подпомагат канцерогенните процеси и увреждат локалния имунен отговор.
Някои типове HPV са свързани с повишен риск от плоскоклетъчен карцином на кожата, особено при имуносупресирани пациенти.
Определени генетични синдроми увеличават риска от рак на кожата. Пример е синдромът на вродените меланоцитни невуси, при който се наблюдават големи или множествени бенки още при раждането или в ранна детска възраст. Големите невуси имат повишен риск от малигнена трансформация в меланом.
Продължително съществуващи язви, хронични възпаления, изгаряния или белези могат да се трансформират в плоскоклетъчен карцином. Такива злокачествени изменения са известни като язви на Marjolin.
Излагането на рентгенови лъчи, йонизираща радиация и различни химични канцерогени също увеличава риска от развитие на кожни неоплазми.
Солариумите представляват значим рисков фактор за кожен рак. Изкуствените UV лъчи увеличават риска както от базоцелуларен и плоскоклетъчен карцином, така и от меланом. Световната здравна организация класифицира солариумите като високорисков канцерогенен фактор.
Прекомерната употреба на алкохол се свързва с повишен риск от слънчеви изгаряния и индиректно увеличава риска от UV увреждане на кожата.
Пациенти с потисната имунна система, включително трансплантирани болни или хора с HIV/AIDS, имат значително по-висок риск от развитие на рак на кожата. Някои имуносупресивни лекарства като cyclosporin A и azathioprine многократно увеличават риска.
Умишленото излагане на чувствителни участъци от тялото, които обичайно не се излагат на слънце, също може да доведе до UV увреждания и повишен канцерогенен риск.
UV радиацията предизвиква фотохимични реакции в клетъчната ДНК и образуване на специфични мутации, включително циклобутанови пиримидинови димери между тиминови и цитозинови бази. Кожните клетки разполагат с механизми за възстановяване на тези увреждания чрез нуклеотиден ексцизионен репарационен механизъм, но при интензивно или хронично UV облъчване репарацията може да стане недостатъчна и да се развие злокачествен процес.
Ракът на кожата възниква вследствие на натрупване на генетични увреждания в кожните клетки, най-често под въздействието на ултравиолетова радиация. Тези мутации нарушават нормалния контрол върху клетъчния растеж, диференциацията и апоптозата, което води до неконтролирана пролиферация на злокачествени клетки. При плоскоклетъчния карцином злокачественият процес произхожда от епителните клетки на епидермиса, сквамозния епител на лигавиците или участъци с промяна на тъканта.
Макроскопски туморът обикновено се представя като надигната, инфилтративна или разязвена формация с неравни граници. Възможно е да има люспи, разязвяване и склонност към локална инвазия. Микроскопски туморните клетки разрушават базалната мембрана и инфилтрират подлежащата съединителна тъкан на дермата. Клетките образуват гнезда, листове или компактни маси от атипични епителни клетки.
При добре диференцираните плоскоклетъчни карциноми туморните клетки наподобяват нормалните кератиноцити от бодливия слой на епидермиса. Те са големи, полигонални, с обилна еозинофилна цитоплазма и централно разположено ядро. Разположението им често наподобява нормалната организация на епидермиса – по-незрелите клетки са разположени периферно, а по-зрелите към центъра на туморните маси. В процеса на туморна диференциация клетките претърпяват кератинизация и формират характерни концентрични структури, известни като „рогови перли“ или „епителни гнезда“. Околният стромален компонент обикновено съдържа възпалителен инфилтрат, съставен предимно от лимфоцити.
При нискодиференцираните форми клетките са силно атипични, с изразен полиморфизъм, загуба на нормална структура и липса на кератинизация. Тези тумори се характеризират с по-агресивно поведение и по-висок риск от инвазия и метастазиране.
На молекулярно ниво важна роля в патогенезата играят генетичните мутации. Един от ключовите молекулярни механизми е мутацията в гена PTCH1, който участва в Sonic Hedgehog сигналния път. Нарушенията в този сигнален механизъм водят до патологична клетъчна пролиферация, загуба на контрол върху клетъчния цикъл и развитие на неопластичен процес.
Клиничната картина на рака на кожата е разнообразна и зависи от вида на тумора, стадия на заболяването и локализацията. Най-често се наблюдават кожни промени, които не заздравяват продължително време, язви, кървене, промяна в цвета на кожата или изменения в съществуващи бенки. Възможни са сърбеж, парене, болка, поява на нови пигментни лезии или нарастване на вече съществуващи. Често пациентите съобщават за лезии с неправилни граници, промяна в цвета, уголемяване или склонност към разязвяване и кървене.
Базоцелуларният карцином обикновено се проявява като гладко, перлено, полупрозрачно възелче по изложените на слънце области – най-често лице, шия, глава, рамене и горна част на тялото. По повърхността често се виждат разширени малки кръвоносни съдове (телеангиектазии). С течение на времето в центъра на формацията може да се развие круста, улцерация или кървене. Лезията често прилича на незарастваща раничка. Характеризира се с бавен растеж и рядко метастазира.
Плоскоклетъчният карцином най-често се представя като зачервена, лющеща се, задебелена плака или твърд възел върху изложените на слънце участъци. Някои тумори имат куполовидна форма и наподобяват кератоакантом. Възможни са разязвяване, крусти и кървене. При липса на лечение туморът може да нарасне значително и да инфилтрира околните тъкани. SCC има по-висок риск от локална инвазия и метастазиране в сравнение с базоцелуларния карцином.
Меланомът е най-агресивната форма на рак на кожата. Най-често представлява пигментна лезия с различни нюанси на кафяво и черно, но може да бъде и червен, розов или с телесен цвят – т.нар. амеланотичен меланом, който обикновено протича по-агресивно. Основните предупредителни признаци включват промяна в размера, формата, цвета или релефа на бенка, както и поява на нова пигментна лезия в зряла възраст. Могат да се наблюдават сърбеж, болка, зачервяване около лезията, улцерация и кървене.
A – Asymmetry (асиметрия) – едната половина на лезията не прилича на другата.
B – Border (граници) – неправилни, назъбени или неясни граници.
C – Color (цвят) – наличие на различни цветове в една и съща лезия.
D – Diameter (диаметър) – диаметър над 6 mm.
E – Evolving (еволюция) – промяна във времето по отношение на размер, форма, цвят или симптоми.
Merkel-клетъчният карцином обикновено се проявява като бързорастящо, неболезнено червено, виолетово или телесно оцветено възелче. Обикновено не причинява сърбеж или болка и често може да бъде объркано с киста или друга доброкачествена кожна формация. Този тумор е рядък, но с висока агресивност и склонност към ранно метастазиране.
Диагнозата на рака на кожата се поставя чрез клиничен преглед, дерматоскопия и окончателно хистопатологично потвърждение чрез биопсия. Биопсията остава златен стандарт за диагностика, тъй като позволява определяне на вида на тумора, степента на диференциация и дълбочината на инфилтрация.
Лечението на рака на кожата зависи от вида на тумора, локализацията, големината, стадия на заболяването, възрастта и общото състояние на пациента, както и дали става въпрос за първичен тумор или рецидив. Основната цел е пълното отстраняване на неоплазмата с максимално запазване на функцията и добрия козметичен резултат.
При метастатично заболяване може да се наложи допълнително хирургично лечение, системна химиотерапия, имунотерапия или таргетна терапия. Меланомът обикновено е слабо чувствителен към класическа химиотерапия и лъчелечение, поради което съвременното лечение се базира основно на имунотерапия и таргетни медикаменти.
Съвременните клетъчни терапии включват TIL терапия (tumor-infiltrating lymphocyte therapy), при която се използват лимфоцити, изолирани от самия тумор и активирани за борба с неоплазмата. Това е нов терапевтичен подход при резистентен меланом. Разработват се персонализирани противотуморни ваксини, насочени към специфичните генетични характеристики на тумора при конкретния пациент. Реконструктивната хирургия има за цел възстановяване на нормалния външен вид и функция след отстраняване на кожния тумор. Изборът на метод зависи от големината и локализацията на дефекта. При малки дефекти кожата може да бъде затворена директно чрез шевове, като белегът често остава минимално видим, особено ако е разположен по естествени кожни линии. Кожните трансплантации се използват при по-големи дефекти и включват преместване на кожа от друга част на тялото към мястото на дефекта. Съществуват трансплантати с частична и пълна дебелина. Локалните кожни ламба представляват преместване на съседна кожа със запазено кръвоснабдяване към зоната на дефекта. Те осигуряват по-добър козметичен резултат и по-добро съответствие по цвят и структура. Педикулните ламба и микросъдовите свободни ламба се използват при големи и сложни дефекти, особено в областта на лицето, носа и други функционално важни зони.
Превенцията на рака на кожата е насочена основно към ограничаване на излагането на ултравиолетова (UV) радиация от слънцето и изкуствени източници като солариуми. Използването на слънцезащитни средства с широк спектър на защита срещу UVA и UVB лъчи е ефективна мярка за намаляване риска от меланом и плоскоклетъчен карцином. Често използвани компоненти в слънцезащитните продукти са цинковият оксид и титановият диоксид, които осигуряват добра фотозащита. Препоръчва се избягване на продължително излагане на слънце, особено в часовете с най-интензивна UV радиация около обяд, както и предпазване от слънчеви изгаряния, които значително увеличават риска от развитие на кожен рак, особено ако са настъпили в детска възраст. Носенето на защитно облекло, шапки с широка периферия и слънчеви очила също има важно значение за профилактиката. Използването на солариуми не се препоръчва, тъй като изкуствената UV радиация е доказан канцерогенен фактор и увеличава риска от базоцелуларен карцином, плоскоклетъчен карцином и меланом. Ограничаването на вътрешния тенинг и намаляването на слънчевото излагане през средата на деня могат значително да намалят риска от развитие на кожни неоплазми. Избягването на тютюнопушене също е важно, тъй като тютюневите продукти са свързани с повишен риск от плоскоклетъчен карцином. Хората със светла кожа, множество бенки, фамилна анамнеза за кожен рак или чести слънчеви изгаряния трябва да бъдат особено внимателни и да провеждат редовни дерматологични прегледи. Към момента няма достатъчно доказателства за ефективността на рутинния скрининг в общата популация, а витаминните и антиоксидантните хранителни добавки не са показали убедителен профилактичен ефект. Някои хранителни режими могат частично да намалят риска от слънчеви изгаряния, но защитният им ефект е значително по-слаб от този на слънцезащитните средства. При високорискови пациенти, като хора с xeroderma pigmentosum или пациенти след бъбречна трансплантация, определени медикаменти и локални препарати могат да имат допълнителен защитен ефект. Съвременните изследвания разглеждат и възможността за разработване на ваксини, които стимулират антиоксидантната защита на кожата и потенциално могат да намалят риска от развитие на рак на кожата.
Прогнозата при рак на кожата зависи основно от вида на тумора, стадия на заболяването, дълбочината на инвазията, наличието на метастази и навременността на лечението. Базоцелуларният и плоскоклетъчният карцином обикновено имат добра прогноза, особено при ранно откриване и своевременно хирургично лечение. Смъртността при тези форми е ниска – около 0.3%, като в Съединените щати те причиняват приблизително 2000 смъртни случая годишно. Базоцелуларният карцином рядко метастазира и в повечето случаи се излекува напълно. Плоскоклетъчният карцином има по-висок риск от локална инвазия и метастазиране, но при ранно лечение прогнозата също е благоприятна. Меланомът има значително по-неблагоприятна прогноза поради високия си метастатичен потенциал. Смъртността при него достига 15–20%, като въпреки че е по-рядък от останалите кожни тумори, той е отговорен за около 75% от всички смъртни случаи, свързани с рак на кожата. Прогнозата при меланом зависи в голяма степен от стадия при диагностициране. При ранно откриване и хирургично отстраняване преживяемостта е много висока. Ако туморът е метастазирал в лимфни възли или отдалечени органи, прогнозата значително се влошава. Mohs микрографската хирургия показва много висока ефективност при лечението на рецидивиращ базоцелуларен карцином, като петгодишната преживяемост и излекуване достига около 95%. Австралия и Нова Зеландия са сред страните с най-висока честота на рак на кожата в света, с показатели значително по-високи от тези в САЩ, Великобритания и Канада. В тези държави ежегодно стотици хиляди хора се лекуват от немеланомен рак на кожата, а меланомът е едно от най-честите онкологични заболявания при хора между 15 и 44 години. Честотата на кожния рак продължава да се увеличава, което се свързва с повишеното UV облъчване, изтъняването на озоновия слой и кумулативния ефект от продължителното слънчево излагане през живота.
Референции: https://en.wikipedia.org/wiki/Skin_cancer
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/skin-cancer/symptoms-causes/syc-20377605
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/skin-cancer/diagnosis-treatment/drc-20377608
https://medlineplus.gov/skincancer.html
https://www.aad.org/media/stats-skin-cancer
Аз съм лекар със специалност по Ревматология, започнал професионалния си път в клиниката по Ревматология към УМБАЛ „Свети Георги“ гр. Пловдив, където работя и към настоящия момент. Работя и в доболничната помощ в МЦ „Медикс Сърджъри“ гр. Карлово.
