Съдържание
Ракът на матката, представлява злокачествено заболяване, което се развива от тъканите на матката. Той включва основно два вида тумори – рак на ендометриума и маточен сарком. Ракът на ендометриума произхожда от вътрешната лигавица на матката, наречена ендометриум, и представлява най-честата форма на рак на матката, като обхваща около 90% от всички случаи. Маточният сарком е значително по-рядък и се развива от мускулния слой или поддържащите съединителнотъканни структури на матката. Основните симптоми на рака на ендометриума включват необичайно маточно или вагинално кървене, особено след менопауза, както и болка или дискомфорт в таза. При маточните саркоми също може да се наблюдава необичайно вагинално кървене, тазова болка или наличие на туморна маса във влагалището или малкия таз.
Ракът на ендометриума е най-честият вид рак на матката и произхожда от клетките на ендометриума, който представлява вътрешната лигавица на маточната кухина. Най-разпространеният хистологичен вариант е ендометриоидният аденокарцином, който обикновено е свързан с естрогенна стимулация и често има по-благоприятна прогноза, особено когато е добре диференциран и диагностициран в ранен стадий. Освен него съществуват и по-агресивни форми на ендометриален карцином, като серозният папиларен карцином и светлоклетъчният карцином, които по-често протичат с по-висока степен на злокачественост, по-голям риск от рецидив и по-неблагоприятна прогноза.
Маточният карциносарком, известен още като злокачествен смесен Мюлеров тумор, е рядък и агресивен тумор на матката. Той се характеризира с наличие както на карциномна, така и на саркомна компонента, тоест съдържа злокачествени клетки с епителен произход и клетки, наподобяващи тумори на съединителната или поддържащата тъкан. Поради смесената си структура и агресивното биологично поведение този тип тумор обикновено се разглежда като високорисков вариант на рак на матката и изисква комплексен терапевтичен подход.
Маточните саркоми са редки злокачествени тумори, които произхождат не от лигавицата на матката, а от мускулния слой или поддържащите съединителнотъканни структури. Те се срещат значително по-рядко от ендометриалните карциноми, но често имат по-агресивно протичане и по-трудно лечение. Към тази група спадат лейомиосаркомите, които произхождат от миометриума – мускулния слой на матката, и трябва да се разграничават от доброкачествените лейомиоми, познати като миоми. Друг представител са ендометриалните стромални саркоми, които произхождат от съединителната, поддържаща тъкан на ендометриума и са значително по-редки от ендометриалните карциноми. Точният вид на маточния сарком има важно значение за прогнозата, риска от разпространение и избора на лечение.
Ракът на матката е едно от сравнително честите злокачествени заболявания на женската полова система, като най-голям дял заема ракът на ендометриума, докато маточните саркоми са редки. Заболяването се среща предимно при жени в пери- и постменопаузална възраст, най-често между 45 и 74 години, със средна възраст при поставяне на диагнозата около 63 години. Честотата му е по-висока в развитите страни, което се свързва с по-голямо разпространение на затлъстяване, метаболитен синдром, захарен диабет тип 2 и по-голяма продължителност на живота. В световен мащаб ракът на матката засяга милиони жени, като въпреки че ендометриалният карцином често се диагностицира в ранен стадий и има относително добра прогноза, заболяването остава значима причина за онкологична заболеваемост и смъртност при жените.
Основен етиологичен механизъм при голяма част от случаите на рак на ендометриума е продължителното въздействие на естрогените върху ендометриума без достатъчно противопоставящо действие на прогестерона. Това води до прекомерна пролиферация на ендометриалната лигавица, развитие на ендометриална хиперплазия и постепенно натрупване на клетъчни и генетични промени, които могат да доведат до злокачествена трансформация. Такава хормонална среда се наблюдава при ановулаторни цикли, синдром на поликистозните яйчници, ранна менархе, късна менопауза, безплодие, липса на раждания и при прием на естрогенна терапия без прогестинова защита.
Затлъстяването е един от най-значимите рискови фактори за развитие на ендометриален карцином. Мастната тъкан не е само енергиен резерв, а има активна хормонална функция, като в нея се осъществява периферна ароматизация на андрогени до естрогени. Това повишава нивото на естрогенна стимулация върху ендометриума, особено след менопауза. Метаболитният синдром, инсулиновата резистентност и захарният диабет тип 2 допълнително увеличават риска чрез хронична хиперинсулинемия, възпаление, промени в нивата на половите хормони и стимулиране на клетъчната пролиферация.
Рискът от рак на матката нараства с възрастта, като заболяването се среща най-често при жени в пери- и постменопаузална възраст. След менопаузата настъпват значими промени в хормоналния баланс, а ендометриумът става по-чувствителен към продължителна, небалансирана естрогенна стимулация. Поради това всяко необичайно маточно кървене след менопауза трябва да се разглежда като потенциално подозрителен симптом и да бъде своевременно диагностично уточнено.
При част от пациентките съществува наследствена предразположеност към развитие на рак на ендометриума. Най-значим е синдромът на Lynch, известен още като наследствен неполипозен колоректален карцином, при който има повишен риск както от рак на дебелото черво, така и от рак на ендометриума. Фамилната обремененост с рак на матката, колоректален карцином или други свързани неоплазии повишава вероятността за наследствена генетична основа и налага по-внимателна оценка на риска.
Някои медикаменти и хормонални въздействия могат да повишат риска от рак на матката. Класически пример е лечението с тамоксифен, използван при рак на гърдата, който има антиестрогенен ефект в млечната жлеза, но може да проявява частичен естрогеноподобен ефект върху ендометриума. Продължителната употреба на естрогенна заместителна терапия без добавен прогестин също увеличава риска от ендометриална хиперплазия и карцином при жени със запазена матка.
Предходната лъчетерапия в областта на таза е важен рисков фактор, особено за развитие на маточни саркоми. Йонизиращото лъчение може да причини увреждане на ДНК в клетките на маточната стена и поддържащите тъкани, като след дълъг латентен период това може да доведе до злокачествена трансформация. Този механизъм е по-рядък в сравнение с хормонално обусловените причини за ендометриален карцином, но има значение при пациентки с анамнеза за онкологично лечение с облъчване на таза.
В много случаи ракът на матката възниква спорадично, без ясна наследствена причина, в резултат на натрупване на молекулярни и генетични нарушения в клетките на ендометриума или маточната стена. Тези промени могат да засегнат гени, отговорни за контрола на клетъчното делене, апоптозата, възстановяването на ДНК и туморната супресия. Натрупването на такива нарушения води до загуба на нормален контрол върху клетъчния растеж и развитие на злокачествен тумор.
Маточните саркоми имат различна етиология от класическия ендометриален карцином и по-често не са пряко свързани с продължителна естрогенна стимулация. Те произхождат от мускулния слой на матката или от съединителнотъканните структури на ендометриума. Причините за тяхното възникване често остават неясни, но като рискови фактори се обсъждат предходна тазова лъчетерапия, натрупване на спонтанни генетични мутации и по-рядко определени наследствени предразположения. Важно е да се подчертае, че лейомиосаркомите са злокачествени тумори, различни от обикновените доброкачествени миоми на матката.
При голяма част от случаите на рак на ендометриума основен патогенетичен механизъм е продължителната естрогенна стимулация на ендометриума без достатъчно прогестероново противодействие. Естрогените стимулират деленето на клетките на ендометриалните жлези и водят до задебеляване на маточната лигавица. Когато този процес продължи дълго време и не се балансира от прогестерон, се създават условия за развитие на ендометриална хиперплазия, необичайни клетки и постепенно преминаване към ендометриален карцином.
Ендометриалната хиперплазия представлява прекомерно разрастване на ендометриалните жлези и строма. В част от случаите, особено когато е налице атипична хиперплазия, клетките придобиват морфологични и генетични промени, които нарушават нормалния контрол върху растежа им. Така се формира предраково състояние, което може постепенно да прогресира до интраепителна неоплазия и инвазивен ендометриален карцином. Този механизъм е най-характерен за ендометриоидния тип рак на ендометриума.
Затлъстяването, инсулиновата резистенттнос, метаболитният синдром и захарният диабет тип 2 участват активно в патогенезата на рака на ендометриума. При затлъстяване мастната тъкан повишава периферното образуване на естрогени, а хиперинсулинемията и инсулиноподобните растежни фактори стимулират клетъчното делене и потискат апоптозата. Хроничното нискостепенно възпаление, характерно за метаболитните нарушения, допълнително подпомага натрупването на клетъчни увреждания, ангиогенезата и туморната прогресия.
Злокачествената трансформация на ендометриалните клетки е резултат от постепенно натрупване на генетични и епигенетични промени. Тези промени могат да засегнат гени, които контролират клетъчното делене, възстановяването на ДНК, апоптозата и потискането на туморния растеж. При ендометриоидния карцином често се наблюдават нарушения в тумор-супресорни и сигнални пътища, свързани с неконтролирана пролиферация. При синдром на Lynch дефектите в системата за поправка на ДНК водят до микросателитна нестабилност и по-лесно натрупване на мутации, което значително повишава риска от рак на ендометриума.
Серозният папиларен карцином и светлоклетъчният карцином на ендометриума обикновено възникват по различен механизъм от класическия ендометриоиден карцином. Те често не са свързани с продължителна естрогенна стимулация и могат да се развият върху атрофичен ендометриум при по-възрастни жени. Тези тумори се характеризират с висока степен на злокачественост, ранна инвазия, склонност към лимфно и перитонеално разпространение и по-агресивно клинично протичане.
След възникване на злокачествената трансформация туморните клетки постепенно придобиват способност да разрушават базалната мембрана и да инфилтрират миометриума. Дълбочината на инвазия в мускулния слой на матката е важен прогностичен фактор, защото е свързана с по-висок риск от лимфогенно разпространение. С напредване на заболяването туморът може да ангажира маточната шийка, серозата на матката, яйчниците, влагалището, тазовите и лимфни възли около аортата, а в по-късни стадии — и отдалечени органи.
За да нараства и да се разпространява, туморът стимулира образуването на нови кръвоносни съдове чрез процес, наречен ангиогенеза. Новообразуваните съдове осигуряват кислород и хранителни вещества на туморната тъкан, но също така улесняват навлизането на туморни клетки в кръвообращението. Това подпомага локалната прогресия, лимфно и хематогенно разпространение, както и възможността за развитие на метастази.
Маточните саркоми възникват от мезенхимните тъкани на матката — мускулния слой, ендометриалната строма или други поддържащи съединителнотъканни структури. Тяхната патогенеза обикновено не е свързана с класическия път на естроген-зависима ендометриална хиперплазия. Вместо това се предполага участие на спонтанни или индуцирани генетични увреждания, включително след предходно лъчелечение в областта на таза. Лейомиосаркомите произхождат от гладкомускулните клетки на миометриума, а ендометриалните стромални саркоми — от стромалните клетки на ендометриума. Те често имат по-агресивно поведение и могат да се разпространяват както локално, така и по кръвен път.
Клиничната картина на рака на матката най-често се проявява с абнормно маточно или вагинално кървене, което е водещият симптом както при рака на ендометриума, така и при някои маточни саркоми. При жени в репродуктивна възраст това може да се изрази като промяна в продължителността, честотата или количеството на менструалното кървене, по-обилни менструации, продължително зацапване или поява на кървене между отделните менструални цикли. При жени след менопауза всяко новопоявило се вагинално кървене се счита за патологично и изисква своевременно уточняване, тъй като може да бъде ранен признак на ендометриален карцином.
Освен кървене може да се наблюдава необичайно влагалищно течение, което понякога е воднисто, серозно, кървенисто или с неприятна миризма при напреднало заболяване. С нарастване на тумора могат да се появят усещане за тежест, притискане или болка в малкия таз, както и чувство за увеличен обем или маса в тазовата област. При по-напреднали случаи са възможни болка ниско в корема, болка при полов контакт, нарушения в уринирането или дефекацията поради притискане на съседни органи, обща отпадналост, анемичен синдром вследствие на хронична кръвозагуба и отслабване на тегло. Всеки случай на необичайно вагинално кървене, особено след менопауза, както и новопоявила се или прогресираща тазова болка, изисква гинекологичен преглед и допълнително диагностично уточняване.
Диагнозата на рака на матката се поставя въз основа на клиничната картина, гинекологичния преглед, образните изследвания и хистологичното доказване на заболяването. При съмнение за рак на матката първата стъпка обикновено е подробна анамнеза, насочена към наличие на необичайно вагинално кървене, кървене след менопауза, промени в менструалния цикъл, тазова болка, влагалищно течение, рискови фактори и фамилна обремененост. След това се извършва гинекологичен преглед с оглед и палпация, чрез който се оценяват влагалището, маточната шийка, размерът, формата и подвижността на матката, както и състоянието на яйчниците и другите тазови структури.
Като част от първоначалната оценка може да се извърши цитонамазка от маточната шийка, но тя не е основен метод за диагностика на рак на ендометриума, тъй като е предназначена основно за откриване на предракови и ракови изменения на маточната шийка. Въпреки това понякога може да насочи към наличие на патологични клетки и необходимост от допълнително изследване. Важен образен метод е трансвагиналната ехография, чрез която се оценяват дебелината и структурата на ендометриума, наличието на туморни формации, полипи, миоми или други изменения в матката и яйчниците. При жени след менопауза увеличената дебелина на ендометриума е показание за допълнително уточняване.
Окончателната диагноза се поставя чрез хистологично изследване на материал от ендометриума. Това може да се извърши чрез ендометриална биопсия, аспирационна биопсия или дилатация и кюретаж, при които се взема проба от маточната лигавица за микроскопско изследване. При нужда може да се направи и хистероскопия, която позволява директен оглед на маточната кухина и насочено вземане на материал от подозрителни участъци. След доказване на злокачествен тумор се извършва стадиране чрез образни изследвания като ехография, компютърна томография, магнитнорезонансна томография или PET-CT според клиничната ситуация, с цел оценка на локалното разпространение, ангажиране на лимфни възли и наличие на далечни метастази.
Лечението на рака на матката зависи от хистологичния тип на тумора, стадия на заболяването, степента на злокачественост, възрастта и общото състояние на пациентката, както и от наличието на придружаващи заболявания. При ранните стадии основен метод на лечение е хирургичното лечение, като при възможност се предпочитат минимално инвазивни оперативни техники, например лапароскопска или робот-асистирана хирургия. Най-често се извършва тотална хистеректомия, тоест отстраняване на матката, като обикновено операцията се комбинира с двустранна салпингооофоректомия — отстраняване на маточните тръби и яйчниците. В зависимост от стадия и риска от разпространение може да се извърши и оценка или отстраняване на тазови и парааортални лимфни възли.
При рак на ендометриума се използват пет основни терапевтични подхода: хирургично лечение, лъчетерапия, химиотерапия, хормонална терапия и таргетна терапия. Хирургичното лечение е най-честият и основен метод, особено при локализирано заболяване. Лъчетерапията може да се прилага след операция при повишен риск от локален рецидив или като основно лечение при пациентки, които не са подходящи за оперативна интервенция. Химиотерапията се използва по-често при напреднали стадии, високорискови хистологични варианти, рецидивиращо заболяване или наличие на метастази. Хормоналната терапия има за цел да блокира хормонално зависимия растеж на туморните клетки и може да се използва при определени случаи на ендометриален карцином, особено при хормонално чувствителни тумори или при пациентки, при които не може да се проведе стандартно лечение.
Таргетната терапия представлява по-съвременен подход, насочен към специфични молекулярни механизми в туморните клетки. Тя може да включва моноклонални антитела, mTOR инхибитори и инхибитори на сигналната трансдукция, които въздействат върху определени пътища, необходими за растежа, преживяемостта и разпространението на раковите клетки. При маточните саркоми лечението също може да включва хирургично лечение, лъчетерапия, химиотерапия и в някои случаи хормонална терапия, но терапевтичният подход често е по-сложен поради по-агресивното поведение на тези тумори и по-високия риск от рецидив или далечно разпространение. При всички случаи лечението трябва да бъде индивидуализирано и обсъдено от мултидисциплинарен онкологичен екип, включващ гинеколог-онколог, медицински онколог, лъчетерапевт, патолог и образен диагностик.
Прогнозата при рака на матката зависи от редица фактори, сред които най-важни са хистологичният тип на тумора, стадият при поставяне на диагнозата, степента на злокачественост, възрастта на пациентката, дълбочината на инвазия в миометриума и наличието или липсата на разпространение към лимфни възли или отдалечени органи. Ракът на ендометриума обикновено има по-добра прогноза, особено когато се диагностицира в ранен стадий и е ограничен в матката. В тези случаи 5-годишната преживяемост е висока, тъй като заболяването често се проявява рано с абнормно вагинално кървене, което води до своевременно диагностично уточняване и лечение.
Прогнозата е по-неблагоприятна при тумори с високостепенна злокачественост, агресивни хистологични варианти като серозен папиларен карцином, светлоклетъчен карцином и карциносарком, както и при дълбока инвазия в миометриума, ангажиране на маточната шийка, лимфни възли или наличие на далечни метастази. Маточните саркоми по принцип имат по-лоша прогноза в сравнение с ендометриалните карциноми, тъй като често протичат по-агресивно, диагностицират се по-трудно и имат по-висок риск от рецидив и хематогенно разпространение.
Като цяло около 80% от жените с рак на матката преживяват поне 5 години след поставяне на диагнозата, но този процент варира значително според стадия на заболяването. При локализиран рак, ограничен в матката, 5-годишната преживяемост може да достигне около 95%, докато при наличие на далечно разпространение тя значително намалява и може да бъде под 20%. Следователно ранното откриване, точната хистологична диагноза, правилното стадиране и навременното комплексно лечение са основните фактори, които подобряват прогнозата при пациентките с рак на матката.
Референции:
Аз съм лекар със специалност по Ревматология, започнал професионалния си път в клиниката по Ревматология към УМБАЛ „Свети Георги“ гр. Пловдив, където работя и към настоящия момент. Работя и в доболничната помощ в МЦ „Медикс Сърджъри“ гр. Карлово.
