Съдържание
Ракът на маточната шийка представлява злокачествено заболяване, което се развива от клетките на маточната шийка — долната, стеснена част на матката, свързваща маточната кухина с влагалището. Заболяването възниква в резултат на патологична промяна и неконтролируемо разрастване на клетките на цервикалния епител, които с времето могат да придобият способност да навлизат в околните тъкани и да се разпространяват към други части на организма. В ранните стадии ракът на маточната шийка често протича безсимптомно, поради което профилактичните гинекологични прегледи и скрининговите изследвания са от особено значение. В по-напредналите стадии могат да се появят симптоми като необичайно влагалищно кървене, кървене след полов контакт, болка в таза, болка при сексуален контакт или патологично влагалищно течение. Макар кървенето след полов акт не винаги да е признак на сериозно заболяване, то може да бъде един от възможните симптоми на рак на маточната шийка и изисква медицинска оценка.
Ракът на маточната шийка е едно от най-честите злокачествени заболявания при жените и в световен мащаб заема четвърто място както по честота, така и като причина за смърт от рак сред жените. През 2022 г. са регистрирани над 660 000 нови случая и около 350 000 смъртни случая. Заболяването е значително по-разпространено в страните с ниски и средни доходи, където достъпът до HPV ваксинация, редовен скрининг, цитонамазка, HPV тестуване и ранно лечение на предракови лезии е ограничен. Именно в тези страни се наблюдава най-висока заболяемост и смъртност. В развитите държави честотата и смъртността са значително по-ниски благодарение на организирани скринингови програми и профилактична HPV ваксинация. Ракът на маточната шийка може да се срещне и по време на бременност, като се счита за едно от най-често диагностицираните злокачествени заболявания при бременни жени. Най-засегнати са региони като Субсахарска Африка, докато страни с добре развити профилактични програми, като Австралия, са близо до елиминиране на заболяването като значим обществено здравен проблем.
Основният етиологичен фактор за развитието на рак на маточната шийка е продължителната, персистираща инфекция с високорискови типове HPV. Инфекцията с HPV се приема като необходимо условие за възникване на по-голямата част от случаите на цервикален карцином. Най-голямо значение имат HPV типове 16 и 18, които са отговорни за приблизително 75% от случаите в световен мащаб, а типове 31 и 45 допринасят за още около 10%. HPV 16 най-често се асоциира с плоскоклетъчен карцином на маточната шийка, докато HPV 18 се свързва по-често с аденокарцином.
Високорисковите HPV типове могат да интегрират своята вирусна ДНК в генома на клетките на цервикалния епител. Това води до експресия на вирусните онкопротеини E6 и E7, които нарушават функцията на важни тумор-супресорни протеини. E6 води до разграждане и инактивиране на p53, а E7 инактивира pRb. В резултат се нарушава контролът върху клетъчния цикъл, потискат се механизмите за апоптоза, увеличава се клетъчната пролиферация и се натрупват генетични увреждания. Постепенно тези промени могат да доведат до развитие на цервикална интраепителна неоплазия и впоследствие до инвазивен рак на маточната шийка.
Жените с множество сексуални партньори, както и жените, чиито партньори имат множество сексуални контакти, са с по-висок риск от инфектиране с високорискови HPV типове. Рискът е свързан не толкова със самия полов акт, а с по-голямата вероятност за среща с онкогенни HPV типове. Ранното начало на сексуален живот, честата смяна на партньори и липсата на бариерна контрацепция също могат да увеличат вероятността от HPV инфекция и персистирането ѝ.
Наличието на други полово предавани инфекции може да улесни персистирането на HPV и да повиши риска от развитие на предракови и ракови промени. Особено значение има HIV инфекцията, тъй като тя отслабва клетъчния имунитет и затруднява елиминирането на HPV от организма. Повишен риск се наблюдава и при състояния на имунна супресия, включително при пациенти на имуносупресивна терапия. При тези жени HPV инфекцията по-често персистира, а прогресията към цервикална интраепителна неоплазия и карцином може да бъде по-бърза.
Активното и пасивното тютюнопушене са важни допълнителни рискови фактори за рак на маточната шийка. При жени, инфектирани с HPV, тютюнопушенето увеличава вероятността инфекцията да персистира и да доведе до злокачествена трансформация. Смята се, че тютюневите токсини увреждат локалния имунен отговор в цервикалната лигавица и подпомагат натрупването на генетични увреждания в епителните клетки. При настоящи и бивши пушачки рискът от инвазивен цервикален карцином е значително по-висок в сравнение с непушачки.
Дългосрочната употреба на орални контрацептиви се свързва с повишен риск от рак на маточната шийка при жени с HPV инфекция. Рискът нараства с продължителността на употребата, особено при прием за повече от 5 години. Предполага се, че хормоналните фактори могат да повлияят локалната цервикална среда, имунния отговор и експресията на вирусни онкогени, като по този начин подпомагат прогресията на HPV-индуцираните предракови промени.
Големият брой доносени бременности също се асоциира с повишен риск от рак на маточната шийка при жени с HPV инфекция. Смята се, че механичните травми на маточната шийка по време на раждания, хормоналните промени по време на бременност и промените в локалния имунитет могат да улеснят персистирането на HPV и прогресията на цервикалните лезии. Рискът е по-висок при жени с много раждания в сравнение с жени без раждания или с малък брой раждания.
Нискорисковите HPV типове, най-често HPV 6 и 11, обикновено причиняват доброкачествени лезии като генитални брадавици и не са основна причина за рак на маточната шийка. Въпреки това е възможно едновременно инфектиране с няколко HPV типа, включително комбинация от нискорискови и високорискови щамове. Затова наличието на генитални брадавици не означава задължително наличие на рак, но показва контакт с HPV и изисква гинекологична оценка и подходящо проследяване.
Към допълнителните фактори, които могат да повишат риска от развитие на рак на маточната шийка, се отнасят липсата на редовен гинекологичен скрининг, нелекувани предракови лезии, нисък социално-икономически статус, ограничен достъп до профилактични прегледи и липса на HPV ваксинация. Тези фактори не са директна причина за заболяването, но увеличават вероятността HPV инфекцията и предраковите промени да останат неоткрити и нелекувани до развитието на инвазивен карцином.
Патогенезата на рака на маточната шийка започва най-често с инфектиране на цервикалния епител с човешки папиломен вирус, особено с високорискови типове като HPV 16, 18, 31, 33 и 45. Вирусът достига до базалните клетки на многослойния плосък епител чрез микротравми в областта на маточната шийка, най-често в зоната на трансформация между плоския и цилиндричния епител. Тази зона е особено уязвима, тъй като в нея протичат активни процеси на клетъчна пролиферация и метаплазия.
В повечето случаи HPV инфекцията е преходна и се елиминира от имунната система в рамките на месеци до няколко години. Ключов момент в канцерогенезата е персистирането на високорисков HPV тип, при което вирусът остава продължително време в клетките на цервикалния епител. Персистиращата инфекция е основното условие за развитие на предракови промени. Рискът от персистиране е по-висок при имунна супресия, HIV инфекция, тютюнопушене, коинфекции и други фактори, които нарушават локалния и системния противовирусен имунен отговор.
При високорисковите HPV типове вирусната ДНК може да се интегрира в генома на инфектираните клетки. Това е важна стъпка в злокачествената трансформация, защото нарушава нормалната регулация на вирусния цикъл и води до повишена експресия на вирусните онкопротеини E6 и E7. Интеграцията на HPV ДНК не е еднакво изразена при всички лезии, но при значителна част от високостепенните предракови промени и инвазивните карциноми тя играе водеща роля.
Основният молекулен механизъм на HPV-индуцираната канцерогенеза е свързан с вирусните онкопротеини E6 и E7. Онкопротеинът E6 води до разграждане и функционална инактивация на тумор-супресорния протеин p53, който нормално участва в поправката на ДНК уврежданията и индуцирането на апоптоза при тежко увредени клетки. Онкопротеинът E7 инактивира ретинобластомния протеин pRb, който контролира преминаването на клетката от G1 към S фаза на клетъчния цикъл. В резултат клетките започват да се делят неконтролируемо, въпреки наличието на генетични увреждания.
Инактивацията на p53 и pRb води до загуба на нормалния контрол върху клетъчната пролиферация, нарушена апоптоза и намалена способност за поправка на ДНК. Клетките с увреден генетичен материал не се елиминират, а продължават да се размножават. Постепенно се натрупват допълнителни мутации, хромозомна нестабилност и епигенетични промени, които засилват злокачествения потенциал на цервикалния епител. Този процес е постепенен и обикновено протича в продължение на години.
Преди появата на инвазивен карцином обикновено се развиват предракови промени, известни като цервикална интраепителна неоплазия — CIN. При CIN 1 се засяга долната част на епитела и често лезията може да регресира спонтанно. При CIN 2 и CIN 3 клетъчната атипия е по-изразена и обхваща по-голяма част или почти цялата дебелина на епитела. Тези високостепенни лезии имат по-голям риск от прогресия към инвазивен рак, особено ако не бъдат открити и лекувани своевременно.
Инвазивен рак на маточната шийка се развива, когато атипичните клетки преминат базалната мембрана и започнат да инфилтрират подлежащата строма. Това отличава инвазивния карцином от предраковите лезии, при които патологичните клетки остават ограничени в епитела. След пробив на базалната мембрана туморните клетки могат да навлизат в лимфни и кръвоносни съдове, което създава възможност за локално разпространение, лимфогенни метастази и по-късно далечни метастази.
С напредване на процеса туморните клетки започват да стимулират образуването на нови кръвоносни съдове чрез повишена експресия на ангиогенни фактори, включително VEGF. Ангиогенезата осигурява кислород и хранителни вещества за растежа на тумора и подпомага неговата инвазия в околните тъкани. Това допринася за увеличаване на туморната маса, локална деструкция на тъканите и по-голяма вероятност за метастатично разпространение.
Първоначално ракът на маточната шийка се разпространява локално към съседни структури като влагалище, параметриуми, маточно тяло, пикочен мехур и ректум. Най-често метастазирането настъпва по лимфен път към тазовите и парааорталните лимфни възли. В по-напредналите стадии е възможно и хематогенно разпространение към бял дроб, черен дроб, кости и други органи. Клиничната изява зависи от стадия, размера на тумора и засегнатите структури.
Имунната система има ключова роля за контролиране и елиминиране на HPV инфекцията. При ефективен клетъчен имунен отговор инфектираните клетки се разпознават и унищожават, което предотвратява развитието на персистираща инфекция и предракови промени. При отслабен имунитет, например при HIV инфекция, след трансплантация, при продължителна имуносупресивна терапия или други имунокомпрометиращи състояния, рискът от персистиране на HPV и прогресия към цервикална интраепителна неоплазия и рак е значително по-висок.
В ранните стадии ракът на маточната шийка често протича безсимптомно. Това е една от причините заболяването да бъде откривано късно при жени, които не провеждат редовни профилактични гинекологични прегледи и скрининг. Липсата на оплаквания не изключва наличие на предракови или начални злокачествени промени, поради което цитонамазката, HPV тестуването и колпоскопията имат важно значение за ранното диагностициране.
Един от най-честите симптоми на рак на маточната шийка е необичайното влагалищно кървене. То може да се прояви като кървене между менструациите, по-обилна или продължителна менструация, кървене след полов контакт, след гинекологичен преглед или след влагалищни промивки. Особено подозрително е всяко кървене след менопауза, тъй като при жени в постменопаузална възраст то винаги изисква уточняване.
Контактното кървене, най-често след полов акт, е характерен симптом при цервикален карцином. То възниква поради повишената крехкост и лесна ранимост на туморната тъкан, която може да кърви при механично дразнене. Въпреки че кървенето след полов контакт не винаги означава наличие на рак, то е важен алармиращ симптом и налага гинекологична оценка, особено ако се повтаря.
При рак на маточната шийка може да се наблюдава патологично влагалищно течение. То може да бъде воднисто, слузесто, кръвенисто или с неприятна миризма, особено при по-напреднали тумори с некроза и вторична инфекция. Течението често се подценява от пациентките, но когато е персистиращо, необичайно или съчетано с кървене и тазова болка, трябва да насочи към необходимост от гинекологично изследване.
Диспареунията, тоест болка по време на сексуален контакт, може да бъде симптом на рак на маточната шийка, особено при по-напреднали локални промени. Болката се дължи на инфилтрация, възпалителни промени, улцерация или механично дразнене на туморната формация. Този симптом често се среща заедно с контактно кървене или патологично течение.
С напредване на заболяването може да се появи болка в малкия таз. Тя обикновено е резултат от локално разпространение на тумора към околните тъкани, параметриумите, тазовите нервни структури или съседни органи. Тазовата болка може да бъде постоянна, тъпа, притискаща или усилваща се при движение и полов контакт. Наличието ѝ често говори за по-напреднал стадий на заболяването.
При локално авансирало заболяване или засягане на тазовите нервни структури може да се появи болка в кръста, гърба или долните крайници. Болката в краката може да бъде свързана с компресия или инфилтрация на нерви, лимфни съдове или венозни структури. При наличие на костни метастази е възможна и костна болка, а в редки случаи — патологични фрактури.
При напреднал рак на маточната шийка туморът може да компресира или инфилтрира тазовите лимфни и венозни съдове. Това може да доведе до оток на единия или двата долни крайника. Венозната компресия и злокачественият процес повишават риска от тромбози на дълбоките вени, които могат да се проявят с болка, оток, зачервяване и напрежение в засегнатия крайник.
Когато туморът инфилтрира или притиска пикочните пътища, могат да се появят симптоми от страна на отделителната система. Възможни са болка в хълбока, хидронефроза поради запушване на уретерите, нарушено оттичане на урината, чести инфекции, кръв в урината или болка при уриниране. При напреднала инвазия към пикочния мехур може да се развие фистула, при която се наблюдава изтичане на урина през влагалището.
При разпространение на тумора към ректума или околните тазови структури могат да се появят ректално кървене, болка при дефекация, запек, тенезми или промяна в изхожданията. В много напреднали случаи може да се развие ректовагинална фистула, при която се наблюдава изтичане на фекалии през влагалището. Това е белег на тежко локално авансирало заболяване.
В напредналите стадии ракът на маточната шийка може да доведе до общи симптоми като лесна уморяемост, отпадналост, загуба на апетит, отслабване на тегло и анемичен синдром вследствие на хронично или обилно кървене. Тези прояви са неспецифични, но при съчетание с гинекологични симптоми насочват към по-сериозен процес и изискват своевременно уточняване.
При напреднало заболяване ракът на маточната шийка може да метастазира в лимфни възли, бял дроб, черен дроб, кости и други органи. Клиничните прояви зависят от засегнатия орган. Белодробните метастази могат да причинят кашлица, задух или кръвохрак, костните метастази — болка и патологични фрактури, а чернодробното засягане — тежест в дясното подребрие, отпадналост и нарушения в чернодробните показатели.
Диагностичният процес при рак на маточната шийка започва с оценка на клиничните симптоми и гинекологичен преглед. Съмнение за заболяването може да възникне при наличие на контактно кървене, кървене между менструациите, кървене след менопауза, патологично влагалищно течение, тазова болка или видима патологична промяна по маточната шийка. При оглед със спекулум може да се установи лесно кървяща, улцерирана, екзофитна или инфилтративна лезия на шийката. Клиничният преглед обаче не е достатъчен за окончателна диагноза и трябва да бъде последван от цитологични, колпоскопски и хистологични изследвания.
Цитонамазката е основен скринингов метод за откриване на предракови и ранни ракови промени на маточната шийка. При нея се вземат клетки от ектоцервикса и ендоцервикалния канал, които се изследват цитологично. В България резултатът често се описва по системата на Papanicolaou, при която находката се класифицира в пет групи. PAP I означава нормална цитологична находка без данни за атипия. PAP II включва доброкачествени възпалителни, реактивни или регенераторни промени без сигурни данни за предраков процес. PAP III е съмнителна или неясна цитологична находка с наличие на клетъчна атипия, която изисква допълнително уточняване чрез повторна цитонамазка, HPV тестуване, колпоскопия или биопсия. PAP IV насочва към вероятна високостепенна предракова лезия или carcinoma in situ и изисква задължително хистологично потвърждение. PAP V е силно подозрителна или насочваща към инвазивен карцином находка. Цитонамазката по Papanicolaou е скринингово, а не окончателно диагностично изследване, поради което при патологичен резултат диагнозата трябва да се потвърди чрез колпоскопия и прицелна биопсия.
HPV тестът има важно значение за доказване на инфекция с високорискови типове човешки папиломен вирус. Наличието на високорисков HPV, особено типове 16 и 18, повишава вероятността за наличие или развитие на предракови промени. HPV тестуването може да се използва самостоятелно като скринингов метод, в комбинация с цитонамазка или при уточняване на неясни цитологични резултати. Положителният HPV тест не означава задължително наличие на рак, но показва повишен риск и необходимост от проследяване или колпоскопска оценка според конкретния случай.
Колпоскопията представлява детайлен оглед на маточната шийка под увеличение с помощта на колпоскоп. По време на изследването обикновено се използва разредена оцетна киселина, която прави патологичните участъци по-видими чрез разтвор на Лугол, при който нормалният гликоген-съдържащ епител се оцветява кафеникаво, а патологичните участъци остават слабо оцветени или йод-негативни. Колпоскопията позволява оценка на зоната на трансформация, локализацията и тежестта на подозрителните лезии и насочва мястото за прицелна биопсия.
Окончателното потвърждаване на диагнозата рак на маточната шийка или предракова лезия изисква хистологично изследване на материал от биопсия. Най-често биопсията се извършва по време на колпоскопия от най-подозрителните участъци на шийката. За вземане на тъканен материал могат да се използват специални биопсични щипци. Хистологичното изследване позволява да се установи дали има цервикална интраепителна неоплазия, carcinoma in situ или инвазивен карцином, както и да се определи хистологичният тип на тумора.
Ендоцервикалният кюретаж може да се използва за вземане на материал от цервикалния канал, особено когато зоната на трансформация не се вижда напълно, когато има несъответствие между цитология и колпоскопия или когато се подозира лезия, разположена по-високо в канала. Това изследване помага за откриване на патологични промени, които не са достъпни за директна визуализация при колпоскопия.
При доказани високостепенни предракови лезии или при съмнение за инвазивен процес могат да се извършат ексцизионни процедури като LEEP/LLETZ или конизация на маточната шийка. При тези методи се отстранява част от шийката, включваща зоната на трансформация и патологичната лезия, след което материалът се изследва хистологично. Конизацията има диагностично и понякога терапевтично значение, тъй като позволява оценка на дълбочината на инвазия, степента на лезията и хирургичните резекционни линии.
Предраковите промени на маточната шийка се означават като цервикална интраепителна неоплазия — CIN. CIN 1 съответства на лека дисплазия и обикновено засяга долната част на епитела, като често може да регресира спонтанно. CIN 2 отговаря на умерена дисплазия, а CIN 3 включва тежка дисплазия и carcinoma in situ, при които атипичните клетки обхващат по-голяма част или цялата дебелина на епитела, но без инвазия през базалната мембрана. CIN 2 и CIN 3 се приемат за високостепенни лезии с по-висок риск от прогресия към инвазивен рак.
Важно е да се прави разлика между резултатите от цитонамазката и резултатите от биопсията. Pap тестът дава цитологична оценка и използва термини като LSIL и HSIL, докато биопсията дава хистологична диагноза и използва класификацията CIN 1, CIN 2 и CIN 3. LSIL обикновено може да съответства на CIN 1, а HSIL — на CIN 2 или CIN 3, но съответствието не винаги е пълно. Затова окончателната диагноза и терапевтичното поведение се определят въз основа на хистологичния резултат.
След хистологично доказване на инвазивен рак на маточната шийка се провежда стадиране, което има ключово значение за избора на лечение и прогнозата. Оценяват се размерът на тумора, дълбочината на инвазия, засягането на параметриуми, влагалище, пикочен мехур, ректум, лимфни възли и наличие на далечни метастази. За тази цел могат да се използват клиничен преглед, ехография, ЯМР на малък таз, КТ, PET/CT, цистоскопия или ректоскопия според конкретния случай. Стадирането се извършва най-често по FIGO системата и определя дали пациентката е подходяща за хирургично лечение, лъчетерапия, химио и лъчетерапия или системна терапия.
Стадирането на рака на маточната шийка има за цел да определи степента на локално разпространение на тумора, ангажирането на околните тъкани и органи, наличието на лимфни метастази и далечни метастази. То е от съществено значение за избора на терапевтичен подход, прогнозата и проследяването на пациентката. В съвременната практика ракът на маточната шийка се стадира основно по системата на FIGO, като актуализираната класификация от 2018 г. позволява използването не само на клиничен преглед, но и на образни методи и патологично изследване.
При стадий I туморът е ограничен само в маточната шийка и няма данни за разпространение извън нея. Този стадий включва както микроскопски установими тумори, така и видими клинично лезии, които остават локализирани в шийката. Стадий I се разделя на IA и IB според дълбочината на инвазията и размера на тумора. Ранното откриване в този стадий е свързано с най-добра прогноза и често позволява хирургично лечение.
Стадий IA представлява микроскопски инвазивен карцином, който не се вижда макроскопски и се доказва само чрез хистологично изследване. При него туморната инвазия е ограничена в дълбочина и ширина. Стадий IA се подразделя на IA1 и IA2 според дълбочината на стромалната инвазия. Този стадий обикновено се открива при биопсия, конизация или хистологично изследване след оперативна интервенция.
При стадий IB туморът все още е ограничен в маточната шийка, но вече е по-голям от микроскопския стадий IA или е клинично видим. Стадий IB се подразделя според размера на тумора — до 2 cm, между 2 и 4 cm и над 4 cm. Размерът на тумора има важно значение за избора между органосъхраняващо лечение, радикална хирургия или комбинирано лечение.
При стадий II ракът на маточната шийка се е разпространил извън маточната шийка и матката, но не достига до тазовата стена и не засяга долната трета на влагалището. Това означава, че туморът вече не е строго локализиран, но все още няма най-напредналото локално разпространение. Стадий II се разделя на IIA и IIB според това дали има ангажиране на параметриумите.
При стадий IIA туморът се разпространява към горните две трети на влагалището, но без засягане на параметриумите. Този стадий се подразделя според размера на тумора — IIA1 при тумор до 4 cm и IIA2 при тумор над 4 cm. Липсата на параметриална инвазия е важен прогностичен и терапевтичен фактор.
При стадий IIB има разпространение на тумора около матката, но без достигане до тазовата стена. Параметриалното ангажиране показва по-напреднало локално заболяване и обикновено променя терапевтичния подход, като често се предпочита лъчетерапия в комбинация с химиотерапия вместо първично хирургично лечение.
При стадий III туморът е локално напреднал и може да достига до тазовата стена, да засяга долната трета на влагалището, да причинява хидронефроза или нефункциониращ бъбрек, или да има метастази в тазови и/или парааортални лимфни възли. Този стадий показва значително по-напреднало заболяване и изисква комплексно лечение. Стадий III се подразделя на IIIA, IIIB и IIIC.
При стадий IIIA туморът засяга долната трета на влагалището, но не достига до тазовата стена. Това е белег на локално напреднало разпространение надолу по влагалището. Въпреки липсата на достигане до тазовата стена, този стадий вече се приема за авансирало заболяване.
При стадий IIIB туморът достига до тазовата стена и/или причинява хидронефроза или нефункциониращ бъбрек поради притискане или инфилтрация на уретера. Това може да се прояви с болка в хълбока, нарушено оттичане на урината и увреждане на бъбречната функция. Стадий IIIB е показател за тежко локално разпространение на заболяването.
Стадий IIIC се поставя при наличие на метастази в регионалните лимфни възли, независимо от размера и локалното разпространение на първичния тумор. IIIC1 означава ангажиране на тазовите лимфни възли, а IIIC2 — ангажиране на парааорталните лимфни възли. Лимфното засягане може да бъде установено чрез образни методи или патологично изследване и има важно прогностично значение.
При стадий IV ракът на маточната шийка е най-напреднал. Туморът може да инфилтрира съседни органи като пикочен мехур или ректум, или да се е разпространил към отдалечени органи. Този стадий се разделя на IVA и IVB според това дали заболяването е локално инвазивно към съседни органи или има далечни метастази.
При стадий IVA туморът инфилтрира лигавицата на пикочния мехур и/или ректума или се разпространява извън границите на малкия таз. Това е локално много напреднало заболяване. Клинично може да се прояви с хематурия, ректално кървене, болка, уринарни или ректални нарушения, както и с формиране на везиковагинални или ректовагинални фистули.
Стадий IVB означава наличие на далечни метастази извън малкия таз. Метастази могат да се открият в бял дроб, черен дроб, кости, далечни лимфни възли или други органи. Това е метастатичен стадий на заболяването и лечението обикновено е системно, палиативно или комбинирано, насочено към контрол на заболяването, симптомите и подобряване качеството на живот.
Значение на образните и патологичните методи при стадирането
След ревизията на FIGO от 2018 г. при стадирането могат да се използват образни методи като ехография, ЯМР на малък таз, КТ и PET/CT, както и патологична оценка на туморна тъкан и лимфни възли. Това позволява по-точно определяне на стадия в сравнение с по-старите системи, които са разчитали предимно на клиничен преглед и ограничен набор от диагностични процедури. По-прецизното стадиране подпомага избора на най-подходящо лечение и дава по-точна прогностична оценка.
Лечението на рака на маточната шийка зависи от стадия на заболяването, размера на тумора, наличието на лимфни или далечни метастази, общото състояние на пациентката, възрастта ѝ и желанието за запазване на фертилитета. Основните терапевтични методи включват хирургично лечение, лъчетерапия, брахитерапия, химиотерапия, химиолъчетерапия, таргетна терапия и имунотерапия. При ранните стадии често е възможно радикално лечение с лечебна цел, докато при локално авансирало или метастатично заболяване лечението обикновено е комбинирано и индивидуализирано.
Предраковите промени на маточната шийка, известни като цервикална интраепителна неоплазия — CIN, могат да бъдат лекувани ефективно чрез ексцизионни или аблативни методи. При ексцизионните процедури се отстранява патологичната зона, най-често чрез LEEP/LLETZ или конизация, като материалът се изпраща за хистологично изследване. При аблативните методи патологичната тъкан се унищожава чрез лазер, термокоагулация или криотерапия. Изборът на метод зависи от степента на лезията, възрастта на пациентката, репродуктивните планове, локализацията и обхвата на промените. По-обширните ексцизии намаляват риска от рецидив, но могат да повишат риска от преждевременно раждане при бъдещи бременности.
При стадий IA1, когато инвазията е минимална и заболяването е микроскопско, лечението може да включва конизация с чисти резекционни линии, особено при жени, които желаят запазване на фертилитета. Ако след конизацията в резекционните ръбове се откриват туморни клетки, е необходимо допълнително лечение — повторна конизация или по-радикална операция. При жени, които не желаят бъдеща бременност, може да се обсъди хистеректомия, като обемът на операцията се определя според риска от остатъчно заболяване и наличието на лимфоваскуларна инвазия.
При стадий IA2 рискът от лимфно разпространение е по-висок, поради което лечението обикновено включва оценка или отстраняване на тазовите лимфни възли. При желание за запазване на фертилитета може да се извърши конизация или трахелектомия с лимфна дисекция. Ако фертилитетът не е приоритет, подходящ вариант е радикална хистеректомия с тазова лимфаденектомия. При противопоказания за операция или при неподходящи за хирургия пациентки може да се приложи лъчелечение с външно облъчване и брахитерапия.
При избрани пациентки с ранен рак на маточната шийка може да се приложи лечение, което запазва възможността за бъдеща бременност. Такива методи са конизацията и трахелектомията, при която се отстранява маточната шийка, но тялото на матката се запазва. Радикалната трахелектомия обикновено се комбинира с оценка или отстраняване на лимфни възли. Този подход е възможен само при строго подбрани случаи — малък тумор, липса на лимфни метастази, липса на далечно разпространение и възможност за пълно отстраняване на тумора с чисти хирургични граници.
При ранни инвазивни тумори, ограничени в шийката или с ограничено разпространение към горната част на влагалището, лечението може да бъде хирургично или лъчево. Често използван подход е радикална хистеректомия с отстраняване на тазовите лимфни възли. При малки тумори и желание за запазване на фертилитета може да се обсъди радикална трахелектомия с лимфна дисекция. Алтернатива на хирургията е лъчетерапия, обикновено съчетана с брахитерапия. Ако след операцията се установят високорискови фактори като позитивни лимфни възли, ангажирани резекционни линии или параметриална инвазия, се препоръчва следоперативна химиолъчетерапия.
Ракът на маточната шийка е чувствителен към лъчелечение, поради което радиотерапията има основно място в лечението. Външното лъчелечение обхваща таза и регионалните лимфни зони, а брахитерапията представлява вътрешно облъчване, при което източникът на радиация се поставя близо до тумора или в областта на маточната шийка. Комбинацията от външно лъчелечение и брахитерапия позволява доставяне на висока доза към тумора при относително щадене на околните здрави тъкани. Този метод се използва както при противопоказания за операция, така и при локално авансирало заболяване.
При локално авансирал рак на маточната шийка стандартният подход обикновено е едновременно приложение на лъчетерапия и химиотерапия, най-често с платинов препарат. Този подход се нарича конкомитантна химиолъчетерапия и има за цел едновременно локален контрол на тумора и намаляване на риска от рецидив. Най-често използваният медикамент е цисплатин, а при противопоказания или непоносимост може да се използва карбоплатин. При някои пациентки с по-ранно локално авансирало заболяване може да се обсъди хирургично лечение, но при наличие на лимфни метастази, позитивни резекционни линии или параметриална инвазия обикновено се налага последваща химиолъчетерапия.
Химиотерапията при рак на маточната шийка се използва най-често като част от комбинирано лечение. При локално авансирало заболяване тя се прилага едновременно с лъчелечение, като засилва ефекта на радиотерапията и подобрява контрола върху заболяването. При рецидивиращ или метастатичен рак химиотерапията има системно действие и цели ограничаване на туморната прогресия, облекчаване на симптомите и удължаване на преживяемостта. Често използвани медикаменти са цисплатин, карбоплатин и паклитаксел, като изборът зависи от предходното лечение, бъбречната функция, общото състояние и токсичността.
При рецидивиращ или метастатичен рак на маточната шийка към химиотерапията може да се добави таргетна терапия. Един от използваните медикаменти е бевацизумаб, който блокира образуването на нови кръвоносни съдове в тумора чрез инхибиране на VEGF. По този начин се нарушава кръвоснабдяването на туморната тъкан и се забавя нейният растеж. Таргетната терапия се прилага при подбрани пациентки, като се отчитат рискът от кървене, тромбози, фистули, артериална хипертония и други възможни нежелани реакции.
Имунотерапията има нарастващо значение при лечението на рецидивиращ или метастатичен рак на маточната шийка. При тумори с експресия на PD-L1 може да се приложи пембролизумаб, който е имунен чекпойнт инхибитор и подпомага имунната система да разпознава и атакува туморните клетки. Други имунни чекпойнт инхибитори, използвани в определени ситуации, включват цемиплимаб и ниволумаб. Имунотерапията обикновено се прилага при напреднало заболяване, след оценка на биомаркери, предходно лечение и общото състояние на пациентката.
Рецидивиращият или метастатичен рак на маточната шийка обикновено се лекува със системна терапия. Стандартният подход често включва комбинация от платинов препарат — цисплатин или карбоплатин — с паклитаксел, като към тази схема може да се добави бевацизумаб. При PD-L1 позитивни тумори може да се добави пембролизумаб. При прогресия след първа линия терапия могат да се обсъдят други системни възможности, включително имунотерапия или таргетни медикаменти като tisotumab vedotin, когато са налични и показани. В този стадий лечението често има палиативна цел — контрол на заболяването, намаляване на симптомите и подобряване качеството на живот.
Лечението на рак на маточната шийка по време на бременност зависи от стадия на заболяването, гестационната седмица, желанието на пациентката за запазване на бременността и агресивността на тумора. При ранни стадии и внимателно подбрани случаи може да се обсъди временно проследяване до достигане на жизнеспособност на плода. При нужда от лечение през бременността някои химиотерапевтични режими могат да се прилагат след първия триместър, докато през първия триместър се избягват поради риск за ембрионалното развитие. При напреднало заболяване се взема индивидуално мултидисциплинарно решение.
При определени случаи на локален рецидив, особено след предходно лъчелечение и при липса на далечни метастази, може да се обсъди радикална хирургична интервенция. В много напреднали случаи това може да включва тазова екзентерация, при която се отстраняват матката, маточната шийка, влагалището и при нужда пикочният мехур и/или ректумът. Това е голяма и тежка операция, която се прилага само при строго подбрани пациентки с потенциал за постигане на локален контрол или излекуване.
При напреднало заболяване важна част от терапията е палиативното и симптоматично лечение. То включва контрол на болката, лечение на анемията и кървенето, овладяване на инфекции, грижи при фистули, лечение на хидронефроза чрез стент или нефростома, профилактика и лечение на тромбози, хранителна подкрепа и психологична помощ. Психосоциалните интервенции, подкрепящата терапия и рехабилитацията могат да намалят тревожността и депресивните симптоми, да подобрят съня, умората, сексуалната функция и качеството на живот.
След приключване на лечението пациентките подлежат на редовно проследяване с гинекологичен преглед, оценка на симптомите и при нужда образни или лабораторни изследвания. Целта е ранно откриване на рецидив, проследяване на късни усложнения от лечението и подобряване на качеството на живот. Проследяването се индивидуализира според стадия, проведеното лечение, хистологичния тип, рисковите фактори и общото състояние на пациентката.
Прогнозата при рак на маточната шийка зависи основно от стадия на заболяването към момента на диагнозата, размера на тумора, ангажирането на лимфни възли, наличието на далечни метастази и общото състояние на пациентката. При предракови лезии прогнозата е много добра, особено при навременно откриване и лечение. В ранните стадии, когато туморът е ограничен в маточната шийка, преживяемостта е значително по-висока и лечението често е с радикална цел. С напредване на стадия прогнозата се влошава — при засягане на околни тъкани, лимфни възли, тазова стена, пикочен мехур, ректум или при далечни метастази преживяемостта намалява. Петгодишната преживяемост е най-висока при стадий I, по-ниска при стадий II и III, и значително ограничена при стадий IV. Редовният скрининг чрез цитонамазка, HPV тестуване и навременно лечение на предраковите изменения значително подобряват прогнозата и намаляват смъртността от заболяването.
Референции:
Аз съм лекар със специалност по Ревматология, започнал професионалния си път в клиниката по Ревматология към УМБАЛ „Свети Георги“ гр. Пловдив, където работя и към настоящия момент. Работя и в доболничната помощ в МЦ „Медикс Сърджъри“ гр. Карлово.
