Съдържание
Ракът на тестиса представлява злокачествено заболяване, което се развива от тъканите на тестисите — част от мъжката репродуктивна система, отговорна за образуването на сперматозоиди и продукцията на тестостерон. Най-често заболяването се проявява с поява на неболезнена бучка, уплътнение или увеличаване на единия тестис, както и с чувство за тежест, оток или болка в скротума. Ранното откриване е от голямо значение, тъй като ракът на тестиса обикновено има много добра прогноза при навременна диагноза и лечение. В зависимост от стадия и вида на тумора лечението може да включва хирургично отстраняване на засегнатия тестис, химиотерапия, лъчетерапия или активно проследяване, като при част от пациентите терапията може да повлияе фертилитета.
Епидемиологично ракът на тестиса е сравнително рядко злокачествено заболяване, но е най-честият солиден тумор при млади мъже на възраст приблизително между 15 и 35 години. Заболеваемостта е най-висока в Европа, САЩ, Скандинавските страни, Германия и Нова Зеландия, докато в Азия и Африка се среща значително по-рядко. Честотата му в световен мащаб нараства през последните десетилетия, като от 60-те години насам се съобщава приблизително двукратно увеличение. Заболяването има характерни възрастови пикове — в ранна детска възраст, най-често под формата на тератоми и тумори на жълтъчната торбичка; при млади мъже между 25 и 40 години, основно като семиноми и несеминомни герминативноклетъчни тумори; и след 60-годишна възраст, когато се срещат по-редки форми като сперматоцитни тумори. Въпреки че може да бъде агресивен, ракът на тестиса обикновено има много добра прогноза при ранно откриване и съвременно лечение.
Ракът на тестиса може да произхожда от различни клетъчни типове в тестиса, но над 95% от случаите са герминативноклетъчни тумори. Останалите случаи са предимно стромални тумори на половите връзки, произхождащи от клетки на Лайдиг или Сертоли, както и по-редки вторични тумори. Окончателната класификация се поставя чрез хистологично изследване, най-често след радикална ингвинална орхиектомия.
1.2. Тумори от семиномната група
1.3. Несеминомни герминативноклетъчни тумори
1.4. Смесени герминативноклетъчни тумори
1.5. Герминативноклетъчни тумори с неуточнен тип
3.2. Тумори от клетки на Сертоли
3.3. Гранулозоклетъчни тумори
3.4. Тумори от групата на фиброма–текома
3.5. Смесени и други стромални тумори на половите връзки
Крипторхизмът, или незадържаният тестис, е един от най-важните рискови фактори за развитие на рак на тестиса. При това състояние единият или двата тестиса не се спускат нормално в скротума по време на вътреутробното развитие или ранното детство. Смята се, че нарушената позиция на тестиса и свързаните с нея промени в температурата, развитието и клетъчната диференциация могат да повишат риска от злокачествена трансформация. Рискът остава повишен дори след оперативно коригиране на крипторхизма, особено ако корекцията е извършена по-късно.
2. Ингвинална херния
Ингвиналната херния също се разглежда като възможен рисков фактор за рак на тестиса. Тя може да бъде свързана с нарушения в развитието на ингвиналния канал, тестиса и неговото спускане към скротума. Наличието на ингвинална херния, особено в детска възраст, може да бъде индиректен белег за нарушения в ембрионалното развитие на мъжката полова система, които са свързани с повишен риск от тестикуларни тумори.
3. Синдром на Клайнфелтър
Синдромът на Клайнфелтър е генетично състояние, при което мъжът има допълнителна X-хромозома, най-често кариотип 47,XXY. Това състояние се свързва с хипогонадизъм, нарушено развитие на тестисите, намалена сперматогенеза и хормонален дисбаланс. Тези промени могат да създадат предпоставки за развитие на туморни процеси в тестикуларната тъкан, макар рискът да зависи от конкретния тип тумор и индивидуалните особености на пациента.
4. Паротитен орхит
Паротитният орхит представлява възпаление на тестиса, което може да настъпи като усложнение на инфекция с вируса на паротита. Възпалението може да доведе до увреждане на тестикуларната тъкан, атрофия и нарушена сперматогенеза. Макар връзката с рака на тестиса да не е толкова силна, колкото при крипторхизма, преживян орхит се посочва като възможен допълнителен рисков фактор.
5. Фамилна предразположеност и генетични фактори
Рискът от рак на тестиса е по-висок при мъже с фамилна анамнеза за заболяването, особено ако са засегнати баща или брат. Това насочва към участие на наследствени и генетични фактори в етиологията на заболяването. Генетичната предразположеност вероятно взаимодейства с фактори на средата, хормонални влияния и нарушения в развитието на тестиса.
6. Хормонални фактори
Ранната поява на мъжки полови белези се свързва с повишен риск от рак на тестиса. Това вероятно отразява влиянието на ендогенни хормони или експозиция на хормоноподобни вещества от околната среда. Нарушенията в хормоналната регулация по време на вътреутробното развитие, пубертета или ранната зряла възраст могат да окажат влияние върху развитието и узряването на герминативните клетки.
7. Начин на живот и физическа активност
Физическата активност се асоциира с по-нисък риск от рак на тестиса, докато заседналият начин на живот се свързва с повишен риск. Вероятните механизми включват влияние върху телесното тегло, хормоналния баланс, метаболизма и общото здравословно състояние. Въпреки това тази връзка е по-скоро асоциативна и не доказва директна причинно-следствена зависимост.
8. Употреба на канабис
Някои проучвания съобщават възможна връзка между употребата на канабис и повишен риск от рак на тестиса, особено при млади мъже. Предполага се, че активните вещества в канабиса могат да повлияят хормоналната регулация, сперматогенезата или функцията на герминативните клетки. Тази връзка обаче все още не е окончателно доказана и се приема като възможна, но не категорична. Поради това при мъже с допълнителни рискови фактори, като фамилна обремененост, крипторхизъм или ингвинални хернии, избягването на канабис може да се разглежда като предпазна мярка.
9. Фактори на околната среда
По-високата честота на рака на тестиса в западните страни насочва към възможна роля на фактори на средата. Обсъждат се експозиция на ендокринни дизруптори, химикали с хормоноподобно действие, промени в начина на живот и други външни влияния. Тези фактори могат да повлияят развитието на тестиса още вътреутробно или по-късно през живота, но конкретните механизми остават ненапълно изяснени.
Патогенезата на рака на тестиса е сложен и многоетапен процес, при който основно значение имат нарушенията в развитието и узряването на герминативните клетки. Повече от 90–95% от злокачествените тумори на тестиса произхождат от герминативните клетки — клетките, от които нормално се образуват сперматозоидите. Най-честите тумори при млади мъже, включително семиномите и несеминомните герминативноклетъчни тумори, обикновено се развиват от предракова лезия, наречена герминативноклетъчна неоплазия in situ.
Смята се, че началото на процеса може да бъде поставено още по време на вътреутробното развитие. Под влияние на генетични фактори, хормонални нарушения или фактори на околната среда част от примордиалните герминативни клетки не преминават нормално през процеса на узряване. Те запазват ембрионални характеристики, включително способност за бързо делене и плурипотентност, което означава, че могат да се диференцират в различни тъканни направления. Тези абнормни клетки могат да останат в семенните каналчета като герминативноклетъчна неоплазия in situ, която представлява прединвазивен стадий на заболяването.
Герминативноклетъчната неоплазия in situ сама по себе си все още не е инвазивен рак. При нея атипични герминативни клетки се намират вътре в семенните каналчета, където нормално започва развитието на сперматозоидите. С течение на времето, особено след пубертета, под влияние на хормоналната активност и допълнителни молекулярни промени, тези клетки могат да преминат към инвазивен туморен растеж. Националният раков институт описва това състояние като наличие на абнормни клетки в семенните каналчета, които могат да се превърнат в рак и да инфилтрират околната тъкан.
Ключова роля в прогресията имат генетичните и хромозомните нарушения. Една от най-характерните молекулярни промени при герминативноклетъчните тумори на тестиса е увеличението на материала от късото рамо на хромозома 12, най-често под формата на изохромозома 12p. Тази промяна се счита за важна за преминаването към инвазивен растеж и за туморната прогресия.
След като клетките придобият способност за инвазивен растеж, туморът може да се развие като семином или като несеминомен герминативноклетъчен тумор. Семиномите обикновено запазват по-хомогенен герминативен фенотип и растат по-бавно, докато несеминомните тумори често показват по-изразена ембрионална или трофобластна диференциация и могат да включват ембрионален карцином, тумор на жълтъчната торбичка, хориокарцином или тератом. Несеминомните тумори обикновено имат по-агресивно поведение и по-ранна склонност към метастазиране.
Разпространението на тумора става основно по лимфогенен път. Поради ембрионалния произход и миграцията на тестисите, първите лимфни метастази най-често са в ретроперитонеалните парааортални лимфни възли, а не в ингвиналните лимфни възли, освен ако няма предходна скротална хирургия или нарушена лимфна анатомия. При по-напреднало заболяване може да настъпи и хематогенно разпространение към бели дробове, черен дроб, мозък и други органи.
При негерминативните тумори, като Лайдиг-клетъчни и Сертоли-клетъчни тумори, патогенезата е различна. Те произхождат от стромалните клетки на тестиса, които участват в продукцията на хормони и поддържането на сперматогенезата. Тези тумори са значително по-редки и не произлизат задължително от герминативноклетъчна неоплазия in situ.
В обобщение, ракът на тестиса най-често възниква в резултат на нарушено развитие на герминативните клетки още в ранните етапи на живота, последвано от персистиране на предракови клетки в семенните каналчета, натрупване на генетични промени и активиране на инвазивен туморен растеж след пубертета. Основният предшественик на повечето тумори при млади мъже е герминативноклетъчната неоплазия in situ, а по-нататъшната диференциация определя дали туморът ще се прояви като семином, несемином или смесен герминативноклетъчен тумор.
Клиничната картина на рака на тестиса често започва дискретно, като един от най-ранните и характерни признаци е поява на бучка, уплътнение или подуване в единия тестис. В много случаи находката е неболезнена, поради което пациентът може да забави търсенето на медицинска помощ. Засегнатият тестис може да бъде увеличен, по-твърд при палпация или с променена консистенция в сравнение със здравия тестис.
Най-честата начална проява е наличие на осезаема бучка, възел или дифузно увеличаване на единия тестис. Тази промяна може да бъде болезнена, но по-често е безболезнена. Всяко новопоявило се уплътнение в тестиса трябва да се приема сериозно и да бъде оценено от лекар, тъй като ранното откриване значително подобрява прогнозата.
При част от пациентите се наблюдава увеличаване на тестиса, асиметрия между двата тестиса или усещане, че засегнатият тестис е по-твърд от обичайното. Понякога промяната не се усеща като ясно ограничена бучка, а като общо уплътняване или тежест в тестиса.
Ракът на тестиса невинаги причинява болка, но може да се прояви с тъпа болка, чувство за напрежение или дискомфорт в скротума. В някои случаи болката може да бъде по-остра, особено при кръвоизлив в тумора, възпалителна реакция или бързо нарастване на образуванието.
Пациентите често описват усещане за тежест, дърпане или напрежение в скротума. Това може да бъде свързано с увеличаване на тестиса, натрупване на течност около него или наличие на туморна маса.
При някои пациенти може да има тъпа болка или дискомфорт в долната част на корема, ингвиналната област или поясната област. Болката в кръста може да бъде резултат от разпространение на заболяването към ретроперитонеалните лимфни възли, които са типична зона за лимфогенно метастазиране при рак на тестиса.
При определени тумори може да се наблюдава уголемяване или болезненост на млечните жлези при мъжа. Това се дължи на хормонални ефекти, най-често свързани с повишена продукция на β-hCG от туморните клетки. Гинекомастията е по-рядка, но важна клинична проява, която може да насочи към герминативноклетъчен тумор.
При напреднало заболяване могат да се появят симптоми, свързани с разпространение на тумора извън тестиса. Най-често метастазите засягат ретроперитонеалните лимфни възли и белите дробове. Белодробното ангажиране може да се прояви със задух, кашлица, гръдна болка или кръвохрак. При метастази в шийни лимфни възли може да се установи подутина в областта на шията.
Ракът на тестиса може да се разглежда в контекста на т.нар. синдром на тестикуларна дисгенезия, който включва крипторхизъм, хипоспадия, нарушено качество на спермата и повишен риск от тестикуларен тумор. Този синдром отразява нарушено развитие на тестиса още в ранните етапи на живота и обяснява връзката между някои вродени аномалии и последващ риск от рак на тестиса.
Диагнозата на рака на тестиса най-често започва с установяване на бучка, уплътнение или туморна маса в единия тестис. При млад мъж или юноша с едностранно увеличен тестис, независимо дали е болезнен или неболезнен, винаги трябва да се мисли за възможен тестикуларен тумор. Най-характерната начална находка е неболезнено уплътнение в тестиса, но при част от пациентите може да има тежест, дискомфорт или болка в скротума.
Физикалният преглед включва оглед и палпация на скротума, тестисите, епидидима и ингвиналните области. Оценяват се размерът, консистенцията, болезнеността и наличието на ясно ограничена или дифузна формация. Твърд, неболезнен възел в самия тестис е силно подозрителен за злокачествен процес. При прегледа трябва да се търсят и увеличени лимфни възли, особено в ингвиналната, надключичната и шийната област, както и признаци на гинекомастия.
Скроталната ехография е основен образен метод при съмнение за рак на тестиса. Тя позволява да се определи дали формацията се намира вътре в тестиса или извън него, както и дали е солидна или кистична. Ехографията дава информация за размера, структурата, хомогенността, границите и васкуларизацията на лезията. Солидна интратестикуларна формация се приема за подозрителна за тумор до доказване на противното.
При съмнение за герминативноклетъчен тумор се изследват серумни туморни маркери. Най-често използваните са алфа-фетопротеин, β-hCG и LDH. Алфа-фетопротеинът се повишава главно при несеминомни тумори, особено при тумор на жълтъчната торбичка и ембрионален карцином. β-hCG може да бъде повишен при хориокарцином, ембрионален карцином и част от семиномите. LDH е по-неспецифичен маркер, но може да отразява туморната маса и активността на заболяването. Маркерите са важни както за диагнозата, така и за стадирането, проследяването и оценката на терапевтичния отговор.
След установяване на тумор в тестиса се извършват образни изследвания за оценка на разпространението на заболяването. Най-често се използва компютърна томография на корем и малък таз за търсене на ретроперитонеални и парааортални лимфни метастази. При необходимост се извършва и образно изследване на гръден кош, тъй като белите дробове са често място за далечно метастазиране. При клинични показания могат да се използват и други методи, например ЯМР или образни изследвания на мозък.
Окончателната диагноза се поставя чрез хистологично изследване на тъкан, получена след радикална ингвинална орхиектомия. Това представлява хирургично отстраняване на целия засегнат тестис заедно с епидидима и семенната връв през ингвинален достъп. Този подход позволява пълна хистологична оценка на тумора и едновременно осигурява локален контрол на заболяването. Хистологията определя дали туморът е семином, несеминомен герминативноклетъчен тумор, смесен тумор или друг по-рядък тип.
При съмнение за рак на тестиса не се препоръчва трансскротална биопсия, защото може да увеличи риска от разпространение на туморни клетки в скротума и да промени естествените пътища на лимфен дренаж. Тестисът нормално дренира към ретроперитонеалните лимфни възли, докато скроталната кожа има различен лимфен дренаж. Затова ингвиналната орхиектомия е предпочитаният диагностичен и терапевтичен подход.
Диференциалната диагноза включва състояния, които могат да наподобяват рак на тестиса. Сред тях са епидидимит, епидидимоорхит, орхит, хематоцеле, варикоцеле, тестикуларна торзия, ингвинална херния, доброкачествени тумори или кисти на тестиса, възпалителни заболявания в областта на скротума и слабините, както и метастази в тестиса от друго първично злокачествено заболяване. Разграничаването се извършва чрез клинична оценка, ехография, лабораторни изследвания и хистологична верификация.
След оперативното отстраняване на тестиса туморът се стадира според TNM класификацията, като се оценяват локалното разпространение, лимфните възли, далечните метастази и серумните туморни маркери. В най-общ вид стадий I означава, че ракът е ограничен в тестиса. При стадий II има засягане на ретроперитонеални или парааортални лимфни възли. При стадий III има разпространение извън тези лимфни възли, включително далечни метастази или значително повишени туморни маркери. Стадият е решаващ за избора на последващо лечение и прогнозата.
Рутинен скрининг при асимптомни мъже не се препоръчва от някои профилактични организации, тъй като заболяването е сравнително рядко и обикновено има добра лечимост. Въпреки това много урологични и онкологични препоръки насърчават младите мъже да познават нормалния вид и консистенция на тестисите си и да търсят лекар при новопоявила се бучка, подуване, тежест или промяна в размера. При мъже с фамилна анамнеза, крипторхизъм или други рискови фактори вниманието към подобни промени е особено важно.
Поставянето на диагноза рак на тестиса може да бъде свързано със значителен психологичен стрес. Пациентите често изпитват страх от рецидив, тревога относно фертилитета, сексуалната функция, социалния живот и професионалната реализация. Поради това диагностичният процес не трябва да се ограничава само до физическата оценка, а трябва да включва и обсъждане на репродуктивните възможности, включително криоконсервация на сперма преди лечение, както и психологична подкрепа при нужда.
Лечението на рака на тестиса зависи от хистологичния тип на тумора, стадия на заболяването, стойностите на туморните маркери и общото състояние на пациента. Основните методи на лечение са хирургично лечение, лъчетерапия и химиотерапия. В терапевтичния процес участват уролози, медицински онколози и лъчетерапевти. При повечето пациенти ракът на тестиса е потенциално лечимо заболяване, особено когато се диагностицира в ранен стадий. Общата преживяемост е много висока, а при стадий I прогнозата обикновено е отлична при правилно лечение и проследяване.
Първоначалното лечение при съмнение за рак на тестиса обикновено е радикална ингвинална орхиектомия. Това представлява хирургично отстраняване на засегнатия тестис заедно със семенната връв през ингвинален достъп. Тестисът не се отстранява през скротума, защото това може да промени лимфния дренаж и да увеличи риска от разпространение на туморни клетки в скроталната област. Орхиектомията има както лечебна, така и диагностична стойност, тъй като позволява хистологично изследване на целия тестис и точно определяне на вида на тумора.
В редки случаи може да се обсъди органосъхраняваща операция, но при рак на тестиса това се прилага ограничено. Причината е, че засегнатият тестис често съдържа предракови или микроскопски туморни изменения извън видимата туморна маса. Ако се премахне само туморът, без отстраняване на целия тестис, рискът от нов тумор в същия тестис остава повишен. Обикновено един здрав тестис е достатъчен за поддържане на тестостеронова продукция, сексуална функция и фертилитет, макар че при част от пациентите може да има репродуктивни проблеми.
При пациенти с ранен стадий и нисък риск след орхиектомия може да се избере активно проследяване вместо незабавно допълнително лечение. Това включва регулярни прегледи, изследване на туморни маркери, образни изследвания като компютърна томография и ехография според протокола. Целта е да се избегне ненужно лечение и неговите странични ефекти, като същевременно евентуален рецидив се открие рано и се лекува своевременно. Този подход е възможен само при пациенти, които могат стриктно да спазват графика за проследяване.
Адювантното лечение се прилага след операция с цел унищожаване на възможни микроскопски туморни клетки, които не се виждат при образните изследвания. То може да включва химиотерапия или лъчетерапия в зависимост от хистологичния тип на тумора и стадия на заболяването. При някои пациенти адювантното лечение намалява риска от рецидив, но трябва да се преценява индивидуално поради възможните краткосрочни и дългосрочни странични ефекти.
Семиномите обикновено са силно чувствителни към лъчетерапия и химиотерапия. При стадий I след орхиектомия може да се приложи активно проследяване, адювантна химиотерапия с карбоплатин или по-рядко лъчетерапия. В миналото лъчетерапията е била широко използвана, но поради риск от късни странични ефекти и вторични злокачествени заболявания все по-често се предпочитат проследяване или карбоплатин при подходящи пациенти. При по-напреднали семиноми лечението обикновено включва системна химиотерапия, а в някои случаи и лъчетерапия или хирургично поведение при остатъчни маси.
Лъчетерапията може да се използва основно при семином, особено при определени случаи на стадий I или стадий II. Тя е насочена към регионалните лимфни зони, най-често парааорталните и ретроперитонеалните лимфни възли. Лъчетерапията не се използва като основно лечение при несеминомни герминативноклетъчни тумори, защото те не са достатъчно чувствителни към облъчване. Поради възможните късни усложнения, включително риск от вторични тумори и увреждане на околни тъкани, показанията за лъчетерапия се преценяват внимателно.
Несеминомните тумори обикновено изискват по-агресивен подход, особено когато има метастази или повишени туморни маркери. При стадий I може да се избере активно проследяване, адювантна химиотерапия или ретроперитонеална лимфна дисекция в зависимост от рисковите фактори. При по-напреднали стадии стандартното лечение е системна химиотерапия, най-често с платин-базирани режими. Несеминомите могат да съдържат различни компоненти като ембрионален карцином, тумор на жълтъчната торбичка, хориокарцином и тератом, което влияе върху поведението и лечението.
Химиотерапията е основен метод при напреднал рак на тестиса и при пациенти с метастатично заболяване. Стандартният режим при много случаи на несеминомни тумори е BEP — блеомицин, етопозид и цисплатин, обикновено в три или четири курса според стадия и рисковата група. Алтернативен режим е EP — етопозид и цисплатин, често използван когато блеомицин е противопоказан или трябва да се избегне. При семином може да се използва карбоплатин като адювантно лечение в ранни стадии или платин-базирана комбинирана химиотерапия при по-напреднало заболяване.
Ретроперитонеалната лимфна дисекция представлява хирургично отстраняване на лимфни възли в ретроперитонеалната и парааорталната област. Тя се използва основно при несеминомни тумори, особено при съмнение за лимфно засягане, при остатъчни маси след химиотерапия или в избрани случаи на ранен стадий за точно стадиране и лечение. Операцията изисква голям опит, защото може да засегне нерви, участващи в еякулацията, и да доведе до ретроградна еякулация. Поради това при много пациенти се предпочита активно проследяване или химиотерапия, когато е онкологично подходящо.
След проведена химиотерапия, особено при несеминомни тумори, може да останат ретроперитонеални или други туморни маси. Те могат да съдържат некроза, фиброза, зрял тератом или жизнеспособен тумор. При значими остатъчни маси често се препоръчва оперативно отстраняване, тъй като тератомът не се повлиява добре от химиотерапия и може да продължи да расте или да претърпи малигнена трансформация.
Преди орхиектомия, химиотерапия, лъчетерапия или ретроперитонеална лимфна дисекция трябва да се обсъди възможността за криоконсервация на сперма. Макар един тестис често да е достатъчен за поддържане на фертилитета, самият тумор и последващото лечение могат да влошат сперматогенезата. Химиотерапията и лъчетерапията могат временно или трайно да намалят оплодителната способност, затова съхраняването на сперма преди лечението е важна част от грижата за млади пациенти.
След отстраняване на единия тестис повечето пациенти запазват нормални нива на тестостерон благодарение на другия тестис. При двустранно заболяване, предшестващо тестикуларно увреждане или нисък тестостерон може да се наложи хормонална заместителна терапия. По желание на пациента може да се постави тестикуларна протеза с козметична цел, обикновено по време на орхиектомията или на по-късен етап.
Проследяването след лечение е задължително, защото рецидиви могат да се появят месеци или години след първоначалната терапия. То включва клинични прегледи, туморни маркери, образни изследвания и оценка за късни усложнения от лечението. При семином е важно да се знае, че рецидив може да настъпи и по-късно, затова пациентите не трябва да прекъсват проследяването самоволно. Дългосрочно се наблюдават също фертилитетът, хормоналният статус, сърдечно-съдовият риск, бъбречната функция, белодробната функция при употреба на блеомицин и рискът от вторични неоплазии.
Лечението на рака на тестиса не е само онкологичен процес, а включва и психологична подкрепа. Диагнозата може да доведе до тревожност, страх от рецидив, притеснения относно сексуалността, фертилитета, телесния образ, социалните контакти и професионалния живот. Обсъждането на тези теми с пациента е важно, особено при млади мъже, при които заболяването засяга ключови аспекти от личния и репродуктивния живот.
Прогнозата при рак на тестиса е една от най-добрите сред злокачествените солидни тумори и се счита за един от големите успехи на съвременната онкология. Благодарение на ранната диагностика, радикалната ингвинална орхиектомия, ефективната платин-базирана химиотерапия и стриктното проследяване, над 90% от пациентите постигат траен отговор на лечението независимо от стадия на заболяването. При локализиран рак на тестиса преживяемостта е изключително висока, като петгодишната преживяемост надхвърля 99%.
При стадий I, когато туморът е ограничен само в тестиса, прогнозата е отлична. В голяма част от случаите радикалната ингвинална орхиектомия може да бъде достатъчна като първоначално лечение, последвана от активно проследяване или адювантна терапия според риска от рецидив. При правилно проследяване и навременно откриване на евентуален рецидив шансът за излекуване е почти 100%.
Дори при наличие на метастази ракът на тестиса остава силно лечим тумор. Съвременната химиотерапия, особено режимите, базирани на цисплатин, значително подобрява преживяемостта. При метастатично заболяване се съобщават нива на излекуване около 80%, което е много добър резултат в сравнение с повечето други солидни злокачествени тумори. Прогнозата зависи от хистологичния тип, локализацията на метастазите, нивата на туморните маркери и общото състояние на пациента.
Семиномите обикновено имат много добра прогноза, тъй като са силно чувствителни към лъчетерапия и химиотерапия. Несеминомните герминативноклетъчни тумори могат да протичат по-агресивно, но също са лечими, особено когато се прилага подходяща платин-базирана химиотерапия. Смесените тумори се оценяват според наличните компоненти и стадия на заболяването.
Проследяването е ключова част от добрата прогноза. При много пациенти със стадий I не се прилага незабавна адювантна химиотерапия или лъчетерапия, а се избира активно наблюдение. Целта е да се избегне ненужно лечение при пациенти, които вече са излекувани чрез операция, и едновременно с това евентуален рецидив да бъде открит рано. Проследяването обикновено включва физикален преглед, туморни маркери, образни изследвания на корем, малък таз и гръден кош според конкретния протокол.
Рецидивите най-често се откриват чрез повишаване на туморните маркери или образни данни за лимфни възли или метастази. При несеминомни тумори рецидивите обикновено се проявяват по-рано, докато при семином е възможно рецидив да се появи и по-късно. Затова пациентите трябва да бъдат информирани, че добрата прогноза не означава прекратяване на проследяването, особено през първите години след лечението.
Прогнозата трябва да се разглежда не само по отношение на преживяемостта, но и по отношение на качеството на живот. Мъж с един запазен тестис често остава фертилен и с нормална хормонална функция. Въпреки това химиотерапията, лъчетерапията и някои хирургични процедури могат да увредят сперматогенезата. Затова при пациенти, които желаят бъдещи деца, е препоръчително да се обсъди криоконсервация на сперма преди започване на лечение. При двустранно отстраняване на тестисите настъпва инфертилитет, освен ако предварително не е съхранена жизнеспособна сперма.
При повечето пациенти дългосрочната прогноза е много добра, но е необходимо внимание към възможни късни ефекти от лечението. Те могат да включват нарушения във фертилитета, хипогонадизъм, сърдечно-съдови рискове, бъбречна токсичност, белодробна токсичност при лечение с блеомицин, периферна невропатия, слухови нарушения и повишен риск от вторични злокачествени заболявания след лъчетерапия или химиотерапия. Поради това дългосрочното наблюдение трябва да включва не само онкологичен контрол, но и оценка на общото здраве.
Референции:
Аз съм лекар със специалност по Ревматология, започнал професионалния си път в клиниката по Ревматология към УМБАЛ „Свети Георги“ гр. Пловдив, където работя и към настоящия момент. Работя и в доболничната помощ в МЦ „Медикс Сърджъри“ гр. Карлово.
