Съдържание
Разширеният ANA имуноблот е специализирано лабораторно изследване, което открива специфични автоантитела, насочени срещу различни вътреклетъчни структури – ядрени, нуклеоларни, цитоплазмени и митохондриални антигени. Тези антитела се срещат най-често при системни автоимунни ревматични заболявания, известни още като системни заболявания на съединителната тъкан или колагенози. Терминът ANA произлиза от английското antinuclear antibodies – антинуклеарни антитела. Исторически това понятие се използва за антитела срещу компоненти на клетъчното ядро. В съвременната лабораторна имунология обаче е ясно, че много от антителата, откривани при така наречения ANA скрининг, не са насочени само срещу ядрените структури, а могат да бъдат срещу нуклеоли, цитоплазма, митотичен апарат или други вътреклетъчни компоненти. Затова в по-съвременната литература все по-често се използва понятието anti-cell antibodies или антитела срещу клетъчни антигени. В ежедневната клинична практика обаче терминът ANA остава широко използван и добре познат. ANA имуноблотът не е първично скринингово изследване за всички автоимунни заболявания. Той е по-скоро уточняващ тест. Най-често се назначава след положителен ANA скрининг чрез индиректна имунофлуоресценция върху HEp-2 клетки или при силно клинично подозрение за системно автоимунно заболяване, дори когато първоначалният ANA резултат е неясен или граничен. Целта му е да покаже към кой точно автоантиген са насочени антителата и съответно към коя група заболявания насочва имунологичният профил. С други думи, ANA скринингът отговаря на въпроса: „Има ли антинуклеарна/антиклетъчна автоимунна реактивност?“, а ANA имуноблотът отговаря на въпроса: „Към кои конкретни антигени е насочена тази реактивност и какво клинично значение може да има?“
Системните автоимунни ревматични заболявания са група болести, при които имунната система погрешно атакува собствени тъкани. Тези заболявания често засягат повече от един орган или система – кожа, стави, мускули, съдове, бял дроб, бъбреци, нервна система, слюнчени и слъзни жлези, черен дроб и други. При много от тези заболявания се образуват характерни автоантитела. Някои от тях са силно специфични за определена диагноза, други са по-неспецифични, но помагат за изграждане на цялостната клинична картина. Наличието на дадено антитяло не винаги означава болест, но при правилния клиничен контекст може значително да подпомогне диагнозата. Например anti-Sm антителата са силно специфични за системен лупус еритематодес, anti-Scl-70 насочват към системна склероза, anti-CENP-B са типични за ограничена форма на системна склероза/CREST синдром, anti-Jo-1 насочват към антисинтетазен синдром и възпалителна миопатия, а AMA-M2 са характерни за първичен билиарен холангит. Важното е да се подчертае, че автоантителата са част от диагностичния процес, но не са самостоятелна диагноза. Лекарят интерпретира резултата заедно със симптомите, физикалния преглед, образните изследвания, капиляроскопията, общите лабораторни показатели, възпалителните маркери, комплемента, урината, бъбречната функция, белодробните изследвания и цялостната медицинска история.
ANA имуноблотът е подходящ при пациенти със симптоми или лабораторни отклонения, които насочват към системно автоимунно ревматично заболяване. Такива ситуации включват:
Изследването не е подходящо като масов профилактичен тест при хора без симптоми. ANA позитивност може да се срещне при здрави хора, при инфекции, злокачествени заболявания, автоимунен тиреоидит, чернодробни заболявания, при възрастни пациенти и понякога след прием на медикаменти. Затова резултатът трябва да се разглежда през призмата на предварителната клинична вероятност.
ANA скринингът най-често се извършва чрез индиректна имунофлуоресценция върху HEp-2 клетки. Това е метод, при който се наблюдава дали серумът на пациента съдържа антитела, които се свързват с клетъчни структури. Резултатът обикновено включва титър и флуоресцентен модел – например хомогенен, гранулиран, нуклеоларен, центромерен, цитоплазмен и други. Флуоресцентният модел може да даде важна насока. Например хомогенният модел често се асоциира с антитела срещу dsDNA, хистони или нуклеозоми; центромерният модел насочва към антицентромерни антитела; нуклеоларните модели могат да се срещат при системна склероза; цитоплазмените модели могат да насочват към миозитни или чернодробни автоантитела. ANA имуноблотът, от друга страна, е метод, при който върху специална мембрана са фиксирани отделни пречистени или рекомбинантни антигени. Серумът на пациента се инкубира с тази мембрана и ако съдържа антитела срещу някой от антигените, се появява реакция със съответна интензивност. Така се установява не просто, че ANA е положителен, а кои точно антитела са положителни. Практически ANA скринингът дава широка ориентация, а ANA имуноблотът дава специфична автоантитяло-находка.
Разширеният ANA имуноблот обичайно включва панел от автоантитела срещу различни антигени. В конкретния профил могат да бъдат включени следните антитела:
Тези антитела имат различна диагностична стойност. Някои са много специфични, но не много чувствителни. Други са по-чести, но по-малко специфични. Някои се използват за диагноза, други за оценка на органен риск, а трети имат значение само ако се интерпретират заедно с други антитела и клинични данни.
Таблица: антитела в ANA имуноблот и заболявания, към които насочват
| Антитяло | Основен антиген/насоченост | Най-често насочва към | Клинично значение |
|---|---|---|---|
| Anti-U1-nRNP / nRNP/Sm | Рибонуклеопротеинов комплекс U1-snRNP | Смесена съединителнотъканна болест, известна като синдром на Шарп; може да се срещне и при SLE, системна склероза и overlap синдроми | Във висок титър и при подходяща клиника насочва към MCTD – феномен на Рейно, подпухнали пръсти, артрит, миозит, белодробно ангажиране |
| Anti-Sm | Smith антиген, част от snRNP комплекса | Системен лупус еритематодес | Много специфично антитяло за SLE; ниска чувствителност, но висока диагностична стойност при положителен резултат |
| Anti-SS-A/Ro60 | Ro60 рибонуклеопротеинов антиген | Синдром на Сьогрен, SLE, субакутен кожен лупус, неонатален лупус | Важно при сухота в очи/уста, фоточувствителност, кожен лупус; при бременност има значение за риск от неонатален лупус и вроден AV блок |
| Anti-Ro52 / TRIM21 | Ro52/TRIM21 антиген | Синдром на Сьогрен, възпалителни миопатии, антисинтетазен синдром, системна склероза, overlap синдроми | Не е строго специфично; важно е при съмнение за интерстициална белодробна болест, миозит и припокриващи се автоимунни синдроми |
| Anti-SS-B/La | La антиген | Синдром на Сьогрен; по-рядко SLE | Най-значимо, когато е в комбинация с anti-SSA/Ro; изолирано положителен резултат се тълкува внимателно |
| Anti-Scl-70 | ДНК топоизомераза I | Системна склероза, особено дифузна форма | Свързва се с по-висок риск от интерстициална белодробна болест и по-дифузно кожно ангажиране |
| Anti-PM/Scl | PM/Scl нуклеоларен комплекс | Overlap синдром системна склероза–полимиозит/дерматомиозит | Насочва към припокриване между склеродермия и възпалителна миопатия; често се търси при мускулна слабост плюс склеродермни белези |
| Anti-Jo-1 | Хистидил-tRNA синтетаза | Антисинтетазен синдром, полимиозит, дерматомиозит | Важно антитяло при миозит, интерстициална белодробна болест, артрит, феномен на Рейно, „механични ръце“ |
| Anti-CENP-B | Центромерен протеин B | Ограничена системна склероза, CREST синдром | Типично при феномен на Рейно, телеангиектазии, калциноза, езофагеална дисмотилност; може да се асоциира с риск от пулмонална артериална хипертония |
| Anti-PCNA | Пролифериращ клетъчен ядрен антиген | Системен лупус еритематодес | Рядко антитяло, но при положителен резултат може да подкрепи диагноза SLE в подходящ клиничен контекст |
| Anti-dsDNA | Двойноверижна ДНК | Системен лупус еритематодес | Силно важно за SLE; често се използва и за проследяване на активност, особено при риск от лупусен нефрит |
| Anti-nucleosome | Нуклеозомни/хроматинови структури | Системен лупус еритематодес | Може да се появи рано при SLE; има значение при лупусна активност и бъбречно ангажиране |
| Anti-histone | Хистонови протеини | Лекарствено-индуциран лупус; може и при SLE | Класически маркер за лекарствено-индуциран лупус, особено при прием на определени медикаменти; не е напълно специфичен |
| Anti-ribosomal P | Рибозомни P-протеини | Системен лупус еритематодес | Може да се асоциира с невролупус, психиатрични прояви, тежка активност или чернодробно ангажиране при SLE, но се тълкува внимателно |
| AMA-M2 | Митохондриален M2 антиген, PDC-E2 комплекс | Първичен билиарен холангит | Силен серологичен маркер за PBC; може да се срещне и при overlap състояния със Сьогрен или системна склероза |
| Anti-DFS70 | Dense fine speckled 70 / LEDGF | Изолирано положително често не насочва към системно автоимунно ревматично заболяване | Ако е изолирано положително и липсват други болест-специфични антитела, може да намали вероятността за SLE, Сьогрен, системна склероза или миозит; не трябва да се тълкува самостоятелно |
Anti-U1-nRNP / nRNP/Sm
Anti-U1-nRNP антителата са насочени срещу U1 малки ядрени рибонуклеопротеини. Те са особено важни при съмнение за смесена съединителнотъканна болест, известна още като синдром на Шарп. Това е overlap заболяване, при което се комбинират прояви на системен лупус, системна склероза, полимиозит и понякога ревматоиден артрит. Класически клинични белези, при които anti-U1-RNP има голяма диагностична стойност, са феномен на Рейно, подпухнали пръсти, артрит, миалгии, мускулна слабост, езофагеални симптоми, интерстициална белодробна болест и белези на системна склероза. Високият титър на anti-U1-RNP при подходяща клиника е много насочващ към MCTD. Anti-U1-RNP може да се установи и при системен лупус еритематодес, системна склероза и други припокриващи се автоимунни синдроми. Затова положителният резултат не трябва автоматично да се приравнява на синдром на Шарп, а трябва да се прецени заедно с клиничната картина.
Anti-Sm
Anti-Sm антителата са едни от най-специфичните антитела за системен лупус еритематодес. Те се срещат само при част от пациентите със SLE, но когато са положителни, имат висока диагностична стойност. Положителният anti-Sm резултат подкрепя диагнозата SLE, особено ако пациентът има типични клинични прояви като фоточувствителност, обриви, артрит, серозит, бъбречно ангажиране, хематологични нарушения, нисък комплемент или други лупус-свързани автоантитела. Anti-Sm антителата не са добър маркер за проследяване на активността на заболяването. За активност при SLE по-често се използват anti-dsDNA, C3, C4, урина, протеинурия и общата клинична оценка.
Anti-SS-A/Ro60
Anti-SS-A/Ro60 антителата се срещат при синдром на Сьогрен, системен лупус еритематодес, субакутен кожен лупус, неонатален лупус и някои overlap синдроми. Те са особено важни при пациенти със сухота в очите и устата, рецидивиращо усещане за пясък в очите, затруднено преглъщане на суха храна, увеличени слюнчени жлези, фоточувствителни кожни обриви и системни автоимунни прояви. При синдром на Сьогрен anti-SSA/Ro е едно от най-важните серологични антитела. То има значение и в класификационните критерии за първичен Сьогрен. Въпреки това диагнозата не се поставя само по антитела. Оценяват се още очни тестове, слюнчена секреция, биопсия на малка слюнчена жлеза при нужда, системни прояви и изключване на други причини за сухота. Anti-SSA/Ro има специално значение при бременност. Тези антитела могат да преминават през плацентата и при малък процент от случаите да се свържат с неонатален лупус или вроден сърдечен блок. Затова при бременни жени с anti-Ro/SSA и/или anti-La/SSB позитивност е необходима консултация с ревматолог и акушер-гинеколог с опит във високорискова бременност.
Anti-Ro52
Anti-Ro52, известни още като антитела срещу TRIM21, са по-особена група антитела. В миналото Ro52 често се разглеждаше заедно с Ro60 като част от общото SSA семейство, но днес се знае, че Ro52 има различно клинично значение. Anti-Ro52 може да се срещне при синдром на Сьогрен, SLE, възпалителни миопатии, антисинтетазен синдром, системна склероза, автоимунни чернодробни заболявания и други състояния. Самостоятелно то не е строго специфично за една диагноза. Неговото значение се повишава, когато се комбинира с други антитела и органни прояви. Особено важно е, че anti-Ro52 се асоциира с интерстициална белодробна болест при различни автоимунни заболявания. При пациент с задух, суха кашлица, рестриктивни промени във функционалното изследване на дишането или данни за белодробна фиброза, положителният anti-Ro52 резултат трябва да насочи към по-задълбочена оценка – високорезолюционна компютърна томография на бял дроб, спирометрия, DLCO, ехокардиография и ревматологична оценка.
Anti-SS-B/La
Anti-SS-B/La антителата най-често се свързват със синдром на Сьогрен, особено когато са положителни заедно с anti-SSA/Ro. Те могат да се срещнат и при системен лупус, но диагностичната им стойност обикновено е по-голяма в контекста на Сьогрен. Изолираното anti-SSB/La без anti-SSA/Ro има по-ограничена диагностична стойност и трябва да се тълкува предпазливо. При пациент със сухота в очите и устата, положителни SSA/SSB, патологичен Schirmer тест, намалена слюнчена секреция или типична биопсия на слюнчена жлеза, вероятността за синдром на Сьогрен се повишава значително.
Anti-Scl-70
Anti-Scl-70 антителата са насочени срещу ДНК топоизомераза I и са характерни за системна склероза, особено за дифузната форма на заболяването. Тяхното наличие при пациент с феномен на Рейно, склеродактилия, кожно уплътняване, дигитални язви, патологична капиляроскопия или гастроинтестинални симптоми е силно насочващо към системна склероза. Anti-Scl-70 има важно прогностично значение, тъй като често се асоциира с по-висок риск от интерстициална белодробна болест. Затова пациентите с положителен anti-Scl-70 обикновено се нуждаят от системно проследяване на белодробната функция, образни изследвания и оценка за ранни признаци на белодробно засягане. Не всеки положителен anti-Scl-70 резултат означава тежко заболяване, но при потвърдена системна склероза това антитяло изисква внимателна оценка на органния риск.
Anti-PM/Scl
Anti-PM/Scl антителата са насочени срещу нуклеоларен комплекс, участващ в процеси на РНК обработка и рибозомна биогенеза. Те се свързват най-вече със синдром на припокриване между системна склероза и възпалителна миопатия. Клинично това може да се прояви с феномен на Рейно, кожно уплътняване, артрит, мускулна слабост, повишен CK, дисфагия, белодробно засягане и други overlap прояви. При пациенти с anti-PM/Scl е важно да се оценят както склеродермните белези, така и мускулното участие. Това антитяло е особено полезно при пациенти, които не се вписват напълно само в системна склероза или само в миозит, а имат смесена клинична картина.
Anti-Jo-1
Anti-Jo-1 е най-честото антитяло от групата на антисинтетазните антитела. То е насочено срещу хистидил-tRNA синтетаза и е характерно за антисинтетазния синдром – автоимунно заболяване, което се разглежда в спектъра на идиопатичните възпалителни миопатии. Класическите прояви включват миозит, мускулна слабост, повишен CK, интерстициална белодробна болест, артрит, феномен на Рейно, фебрилитет и характерни кожни промени по ръцете, известни като „механични ръце“. Белодробното засягане може да бъде водеща и понякога първа проява. При положителен anti-Jo-1 е важно да се търси интерстициална белодробна болест дори ако пациентът няма изразена мускулна симптоматика. В някои случаи белодробните симптоми могат да предхождат миозита.
Anti-CENP-B
Anti-CENP-B антителата са насочени срещу центромерен протеин B и са класически маркер за ограничена системна склероза, включително CREST синдром. CREST е акроним, който включва калциноза, феномен на Рейно, езофагеална дисмотилност, склеродактилия и телеангиектазии. Пациентите с anti-CENP-B често имат дългогодишен феномен на Рейно, промени в капиляроскопията, телеангиектазии, гастроезофагеален рефлукс и по-бавно прогресиращо кожно ангажиране. В сравнение с anti-Scl-70, рискът от дифузно кожно засягане и ранна интерстициална белодробна болест обикновено е по-нисък, но съществува риск от пулмонална артериална хипертония, особено при по-дълга давност на заболяването. Anti-CENP-B може да се срещне и при първичен билиарен холангит, както и при припокриване между системна склероза и автоимунно чернодробно заболяване.
Anti-PCNA
Anti-PCNA антителата са насочени срещу пролифериращ клетъчен ядрен антиген – белтък, свързан с ДНК репликация и възстановяване. Те са редки, но когато са положителни, могат да подкрепят диагноза системен лупус еритематодес.
Тъй като anti-PCNA не е често срещано антитяло, неговата интерпретация трябва да бъде внимателна. Положителният резултат има значение най-вече ако пациентът има други клинични и лабораторни белези на SLE.
Anti-dsDNA
Anti-dsDNA антителата са сред най-важните антитела при системен лупус еритематодес. Те са насочени срещу двойноверижна ДНК и имат висока специфичност за SLE, особено когато са доказани с методи с висока специфичност. Тези антитела имат значение както за диагнозата, така и за проследяването. При част от пациентите повишаването на anti-dsDNA може да корелира с активност на заболяването, особено с риск от лупусен нефрит. В практиката anti-dsDNA често се проследява заедно с C3, C4, пълна кръвна картина, урина, протеинурия, креатинин и клиничната активност. Важно е да се знае, че различните методи за anti-dsDNA могат да дават различни резултати. Някои методи са по-чувствителни, други по-специфични. Затова при критични клинични решения е важно резултатът да бъде интерпретиран според използвания лабораторен метод.
Anti-nucleosome
Антинуклеозомните антитела са насочени срещу структури, изградени от ДНК и хистони. Те са свързани най-вече със системен лупус еритематодес и могат да бъдат положителни при пациенти с лупусна активност. При някои пациенти anti-nucleosome могат да се появят рано и да бъдат полезни, когато anti-dsDNA е отрицателен или граничен, но клиничното подозрение за SLE остава. Те могат да имат значение и при оценка на риск от бъбречно ангажиране. Както при всички автоантитела, положителният резултат не е достатъчен за диагноза без клинични данни. Най-голяма стойност има комбинацията от типични симптоми, имунологични маркери и органни находки.
Anti-histone
Антихистоновите антитела са насочени срещу хистонови протеини, около които е навита ДНК в клетъчното ядро. Те са класически свързани с лекарствено-индуциран лупус.
Лекарствено-индуцираният лупус може да се развие след прием на медикаменти като хидралазин, прокаинамид, хинидин, хлорпромазин, изониазид, миноциклин, някои анти-TNF медикаменти и други. Клинично той често се проявява с артралгии, миалгии, фебрилитет, серозит, кожни прояви и положителен ANA. Бъбречното и тежкото неврологично засягане са по-редки при класическия лекарствено-индуциран лупус в сравнение с идиопатичния SLE. Anti-histone антителата могат да бъдат положителни и при класически системен лупус, затова не са абсолютно специфични. Най-важният диагностичен белег за лекарствено-индуциран лупус е връзката във времето с медикамент и подобрение след спиране на причиняващия агент.
Anti-ribosomal P
Антителата срещу рибозомен P-протеин са свързани със системен лупус еритематодес. Те са сравнително специфични, но не са много чувствителни. В някои проучвания се асоциират с невро-психиатрични прояви на SLE, като психоза, депресивни симптоми, когнитивни нарушения или други прояви на невролупус. Могат да се обсъждат и при лупусно чернодробно ангажиране. Въпреки това anti-ribosomal P не трябва да се използва самостоятелно за доказване на невролупус. Невропсихиатричният SLE е сложна диагноза, която изисква изключване на инфекции, метаболитни нарушения, медикаментозни ефекти, съдови инциденти, антифосфолипиден синдром и други причини.
AMA-M2
AMA-M2 антителата са насочени срещу митохондриални антигени, най-често компоненти на пируват-дехидрогеназния комплекс. Те са силно характерни за първичен билиарен холангит – автоимунно холестатично заболяване на малките интрахепатални жлъчни пътища. В миналото заболяването се наричаше първична билиарна цироза, но съвременният термин е първичен билиарен холангит, защото много пациенти се диагностицират преди развитие на цироза. AMA-M2 има най-голямо значение при пациенти с холестатичен лабораторен профил – повишена алкална фосфатаза, GGT, понякога повишен билирубин, сърбеж, умора или данни за автоимунно чернодробно заболяване. Положителният AMA-M2 резултат в такъв контекст е силно насочващ към PBC. AMA-M2 може да се открие и при overlap синдроми – например PBC със синдром на Сьогрен, системна склероза или автоимунен хепатит. Затова при положителен резултат е уместна оценка на чернодробните ензими и консултация с гастроентеролог/хепатолог.
Anti-DFS70
Anti-DFS70 антителата са особено важни, защото често създават диагностично объркване. Те са свързани с характерен dense fine speckled ANA модел при HEp-2 имунофлуоресценция. За разлика от много други ANA антитела, изолираният anti-DFS70 резултат често се среща при хора без системно автоимунно ревматично заболяване. Ключовата дума е „изолиран“. Ако anti-DFS70 е положителен, но всички болест-специфични автоантитела са отрицателни и пациентът няма клинични белези на системно автоимунно заболяване, вероятността за SLE, системна склероза, синдром на Сьогрен или миозит е по-ниска. Но ако anti-DFS70 е положителен заедно с anti-dsDNA, anti-Sm, anti-SSA, anti-Scl-70, anti-CENP-B, anti-Jo-1 или други специфични антитела, той не отменя значението на тези антитела. В такъв случай клиничното значение се определя от болест-специфичните маркери и симптомите. Следователно anti-DFS70 може да бъде полезен като „успокояващ“ маркер само когато е изолиран и когато липсва клинично подозрение за системно автоимунно ревматично заболяване.
Резултатът от ANA имуноблот обикновено се представя като отрицателен, съмнителен, положителен или силно положителен за всяко отделно антитяло. Интензитетът на сигнала отразява силата на реакцията, но не винаги е директен измерител на активността на заболяването.
Примерно тълкуване:
Важно е да се знае, че различните лаборатории могат да използват различни платформи, различни антигени, различни cut-off стойности и различни начини за отчитане. Поради това резултати от различни лаборатории не винаги са напълно сравними.
Какво означава положителен ANA имуноблот ?
Положителният ANA имуноблот означава, че в серума са открити антитела срещу един или повече специфични антигени. Това не означава автоматично, че пациентът има автоимунно заболяване. Значението зависи от няколко фактора:
Например положителен anti-dsDNA при пациент с фоточувствителност, артрит, нисък C3/C4 и протеинурия има голямо значение. Същият резултат при пациент без симптоми и с ниска предварителна вероятност трябва да се провери внимателно и евентуално да се потвърди с друг метод. Положителен anti-CENP-B при пациент с дългогодишен феномен на Рейно и патологична капиляроскопия е много по-значим, отколкото случайно открит слаб сигнал без клинични прояви.
Какво означава отрицателен ANA имуноблот ?
Отрицателният ANA имуноблот означава, че в конкретния панел не са открити антитела срещу включените антигени. Това не изключва напълно автоимунно заболяване, защото:
Ако ANA скринингът е силно положителен с характерен модел, но имуноблотът е отрицателен, може да се обсъди допълнително тестване според модела и клиниката. Например при нуклеоларен модел и съмнение за системна склероза може да е необходим разширен склеродермен профил. При миозитна клиника може да е необходим миозитен панел, включващ Mi-2, MDA5, TIF1γ, NXP2, SAE, SRP, PL-7, PL-12, EJ, OJ и други.
ANA позитивност може да се срещне при част от здравите хора, особено в нисък титър. Тя може да бъде открита и при автоимунен тиреоидит, хронични инфекции, чернодробни заболявания, онкологични заболявания, след прием на някои лекарства и при възрастни пациенти. Ако ANA се назначава без ясни симптоми, има риск от фалшиво положителни или клинично незначими резултати. Това може да доведе до тревожност, ненужни консултации, ненужни изследвания и дори погрешно поставяне на диагноза. Затова добрата практика е ANA и ANA имуноблот да се назначават при наличие на конкретни признаци или симптоми, които насочват към системно автоимунно ревматично заболяване. Пациентка с дългогодишен феномен на Рейно, телеангиектазии, гастроезофагеален рефлукс и положителен anti-CENP-B има профил, насочващ към ограничена системна склероза. В този случай са важни капиляроскопия, оценка на кожното ангажиране, ехокардиография, белодробна функция и проследяване за пулмонална артериална хипертония.
Референции:
Аз съм лекар със специалност по Ревматология, започнал професионалния си път в клиниката по Ревматология към УМБАЛ „Свети Георги“ гр. Пловдив, където работя и към настоящия момент. Работя и в доболничната помощ в МЦ „Медикс Сърджъри“ гр. Карлово.
