Определение
Ревматизмът е инфекциозно-алергично възпалително заболяване, причинено от автоимунна реакция към бета-хемолитичен стрептокок от група А със засягане на съединителната тъкан и предимно органична локализация в сърцето.
Епидемиология
Заболяването е разпространено предимно в страните от умерения климатичен пояс. У нас честотата му е 0,6-0,8 % от населението. Масовата употреба на антибиотици води до осъществяване на пасивна профилактика на населението и до намаляване честотата на заболяването.
Етиология
Ролята на бета-хемолитичния стрептокок от група А днес е общоприета.
Патогенеза
Значение има както самият стрептокок, така и макроорганизмът. Счита се, че някои от съставките на стрептокока имат сходна антигенна структура с тази на сърцето. Възможно е и под въздействие на стрептококовите токсини част от сърдечната тъкан да придобива ролята на автоантиген. Имайки предвид, че само 3% от болните, прекарали стрептококова инфекция, развиват ревматизъм, се стига до извода, че е необходима известна генетична предразположеност. Жените боледуват 3 пъти по-често от мъжете, а възрастта, в която се развива болестта, е между 5- и 15-годишна възраст. Налице е хиперимунна реакция на организма, която води до развитие на абактериално възпаление предимно в съединителната тъкан на клапния апарат на сърцето. Автоимунната антигенна мимикрия води до разрушаване на човешките сърдечни протеини, които изграждат ендокарда на клапния апарат.
Клинична картина
Обикновено заболяването се проявява 2-3 седмици след стрептококова фарингеална инфекция с фебрилен интоксикационен синдром. Големите симптоми на болестта са пет: артрит, кардит, хорея минор, еритема ануларе, подкожни възли.
Той е бързо преходен, асиметричен, обхваща големите стави, без да остава деформация и трайни промени. Наблюдават се петте признака на възпалението: колор, долор, тумор, рубор и функционална загуба.
Той е основният синдром на болестта. Известен е изразът, че „ревматизмът ближе ставите, а хапе сърцето“. Субективната симптоматика е лека умора, сърцебиене, ограничен физически капацитет. Най-важните диагностични критерии на ревмокардита са: поява на органичен шум на сърцето, увеличение на сърдечните граници, поява на перикардно триене или излив. Сърдечните шумове са резултат на ревматичното възпаление на сърдечните клапи. Обикновено изчезват след 4-6 седмици. Разширението на сърцето и изявата на перикардното триене и излив са сигурни белези за ревмокардит. Понякога се установяват и ритъмни и проводни нарушения: най-често AV блок I степен, тахикардия или брадикардия.
Представлява израз на ревматично засягане на централната нервна система и се среща рядко, с разхвърляни, неволеви, бързи движения на крайниците.
Представляват болезнени инфилтрати от 0,5 до 2 см. Симетрични по тилната област, гръбначния стълб, сухожилията на лакти, китки, колена, глезени, ахилесови сухожилия. Задържат се 1-2 седмици.
Това са пръстеновидни червени обриви върху бледа кожа, по трупа и крайниците, неболезнени, несърбящи, неизбледняващи, изчезващи при натиск. Последните два, сами за себе си, не са патогномонични за ревматизъм, защото се срещат при други заболявания, ревматизъм, полиартрит, нефрит, сепсис.
Клиниката на повторния пристъп е по-различна от първия пристъп при същия болен. Повторният пристъп и следващите протичат с чувствително по-слаби кардиални прояви, полиартритът е неубедителен, но протичането е по-затегнато.
Диагноза
Изследвания
Повишено серумно ниво на антистрептолизиновия титър (AST), над 250 Е и над 300 при деца говори за стрептококова инфекция, но това не е специфично изследване. Увеличава се СУЕ, С-реактивния протеин, фибриногенът, левкоцитите, серумните мукопротеини, алфа1,2 глобулините в острата и гама глобулините в хроничната фаза.
Диагнозата се поставя въз основа на критериите на Jones (въведени 1944 г. и ревизирани 2015 г.) и е вероятна при наличие на два големи или един голям плюс два малки критерия.
Големи критерии:
- Кардит
- Полиартрит
- Хорея минор
- Подкожни възли
- Еритема ануларe
- Малки критерии:
- Температура > 38,5 С
- Артралгии
- Ускорено СУЕ > 60 мм
- Прекаран ревматизъм или наличие на порок
- Промени в ЕКГ (удължен PR интервал)
- Данни за предшестваща стрептококова инфекция (увеличен АСТ)
- Диференциална диагноза:
- Неревматични миокардити
- Перикардити
- Кардиомиопатии
- ВСП
- Бактериални остри артрити
- Автоимунни и алергични заболявания
Лечение
Болничното лечение започва с ограничаване на физическата активност и приема на сол. Включват се антибактериални, противовъзпалителни и аналгетични средства.
- Пеницилин след проба, 3-4 пъти на ден за 10 дни. След това се преминава на бензилпеницилин веднъж месечно до 3 г.
- Противовъзпалително лечение с кортикостероиди и ацетилсалицилова киселина.
Усложненията се лекуват по основните принципи на лечение на сърдечна недостатъчност и ритъмни нарушения. Като профилактична мярка е и оперативното отстраняване на сливиците при чести ангини. Тогава се прави първична профилактика с пеницилин.
Вторична профилактика на ревматизъм:
- Бензилпеницилин веднъж месечно до 25 години или до 5г от последния пристъп, ако болният е над 25г.
Източници:
