Ритъмни и проводни нарушения

Определение

Ритъмните и проводни нарушения на сърцето са отклонения от нормалната сърдечна дейност, които възникват поради нарушения в образуването или провеждането на електрическите импулси през възбудно-проводната система на сърцето.

• Ритъмни нарушения (аритмии): настъпват, когато електрическите импулси се генерират неправилно – твърде бързо, твърде бавно или хаотично. Това води до ускорен пулс (тахикардия), забавен пулс (брадикардия) или неравномерен сърдечен ритъм (екстрасистоли, мъждене, трептене).
• Проводни нарушения: възникват, когато нормално образуваните импулси не се предават правилно по проводната система на сърцето (синусов възел, AV-възел, сноп на Хис и разклоненията му). Това може да доведе до блокове (синусова пауза, AV блок, блок на клон на Хис), при които импулсът се забавя или изобщо не достига до част от сърцето.

Епидемиология

В световен мащаб ритъмните нарушения, най-често предсърдното мъждене, засягат около 59 милиона души през 2019 г., като разпространението е 1–3% в общата популация и достига над 8–9% при хора над 65 години. В Европа броят на пациентите с предсърдно мъждене се очаква да нарасне до 14–17 милиона до 2030 г., а проучвания показват, че сред хора над 60 години честотата на аритмии е около 8–9%, а проводни нарушения като AV блокове се срещат при около 7%. В България данни от болнични проучвания сочат, че повече от 60% от пациентите в големи вътрешни клиники имат предсърдно мъждене, като най-честите рискови фактори са артериалната хипертония, сърдечната недостатъчност и клапните заболявания.

Етиология

1. Ритъмни нарушения (аритмии):

• Сърдечни причини: исхемична болест на сърцето, артериална хипертония, клапни пороци (особено митрална стеноза/инсуфициенция), сърдечна недостатъчност, кардиомиопатии, миокардити, постоперативни промени след кардиохирургия.
• Възрастови промени: фиброза и дегенерация на миокарда и проводната система.
• Извънсърдечни фактори: нарушения в електролитите (калий, магнезий, калций), тиреоидни заболявания (хипер- и хипотиреоидизъм), хронични белодробни заболявания (cor pulmonale), тежки инфекции, сепсис.
• Други фактори: злоупотреба с алкохол и стимуланти (кофеин, кокаин), някои медикаменти (антиаритмици, дигоксин, психотропни), физически и емоционален стрес.

2. Проводни нарушения (блокове):

• Вродени: аномалии в развитието на проводната система.
• Придобити сърдечни: исхемична болест на сърцето (инфаркт на миокарда с увреда на проводните влакна), кардиомиопатии, миокардити, калцификация на клапен апарат, след хирургични или интервенционални процедури.
• Дегенеративни: възрастово обусловена фиброза и склероза на проводната тъкан.
• Извънсърдечни: електролитни нарушения, медикаменти (бета-блокери, калциеви антагонисти, дигоксин, антиаритмици клас I и III), интоксикации, системни заболявания (саркоидоза, амилоидоза, колагенози).

Патогенеза

Ритъмни нарушения възникват при промяна в автоматизма на клетките на сърдечната проводна система. Това може да се изрази в повишен автоматизъм (например при тахикардии), намален автоматизъм (брадикардии), абнормен автоматизъм (ектопични огнища извън синусовия възел) или феномени като re-entry (повтарящо се циркулиране на възбуждане в затворена верига, което е основен механизъм при предсърдно мъждене, трептене и много тахикардии). Допринасят и тригерни активности – т.нар. ранни или късни постдеполаризации, възникващи при промени в йонния баланс на клетката.

Проводни нарушения се развиват, когато нормално генерираните импулси не могат да се предават ефективно през елементите на проводната система. Причината е структурна увреда (фиброза, исхемия, некроза) или функционален блок, при който проводимостта се забавя или спира в определен сегмент – например AV-възел или клон на снопа на Хис. Това води до частични или пълни блокове и дисоциация между предсърдия и камери.              

Обобщено: при ритъмните нарушения е нарушено създаването на импулсите, а при проводните – предаването им.

Клинична картина

Ритъмни нарушения (аритмии)

Тахиаритмии (ускорен пулс):

• Предсърдно мъждене – нерегулярен пулс, сърцебиене, лесна уморяемост, задух, намалена работоспособност, риск от тромбоемболии (инсулт).
• Предсърдно трептене – често по-редовен, но много учестен ритъм, сърцебиене, понякога задух и световъртеж.
• Пароксизмални надкамерни тахикардии – внезапно начало и край, сърцебиене, чувство за „трептене“ в гърдите, изпотяване, тревожност.
• Камерни тахикардии – сърцебиене, замайване, синкопи, гръдна болка, често животозастрашаващи с риск от камерно мъждене и внезапна сърдечна смърт.

Брадиаритмии (забавен пулс):

• Синусова брадикардия – често безсимптомна, но може да предизвика слабост, замайване, непоносимост към физическо усилие.
• Синдром на болния синусов възел – редуване на брадикардия и тахикардия, синкопи, световъртеж, отпадналост.

Екстрасистоли (преждевременни съкращения):

• Предсърдни и камерни екстрасистоли – усещане за „прескачане“ на сърцето, кратки паузи, понякога безсимптомни, но чести екстрасистоли могат да причинят дискомфорт и безпокойство.

Проводни нарушения (блокове)

Синоатриален блок: често безсимптомен или с брадикардия, замайване, кратки синкопи.

AV блокове:

• I степен – обикновено безсимптомен, открива се при ЕКГ.
• II степен (Mobitz I и II) – усещане за паузи, замайване, пресинкопи.
• III степен (пълен AV блок) – тежка брадикардия, синкопи (припадъци), гърчове, риск от внезапна смърт.

Блок на клоновете на снопа на Хис: обикновено без специфични симптоми, но може да се прояви със сърдечна слабост и е маркер за структурно сърдечно заболяване.

Диагноза

• Анамнеза 

Събиране на информация за оплаквания като сърцебиене, „прескачане“ на сърцето, задух, гръдна болка, замайване или синкопи, връзка с физическо усилие, емоции, прием на алкохол, кофеин или лекарства, начало и продължителност на епизодите, съпътстващи заболявания като хипертония, исхемична болест, сърдечна недостатъчност, белодробни, ендокринни и метаболитни нарушения, както и фамилна анамнеза за внезапна сърдечна смърт или аритмии.

• Физикален преглед 

Оценка на пулса по честота, ритъм и сила, аускултация за неравномерни тонове, паузи, тахикардия или брадикардия, преглед за признаци на сърдечна недостатъчност като хрипове в белите дробове, отоци и хепатомегалия и оценка на неврологичния статус при съмнение за синкопи или тромбоемболии.

• Инструментални изследвания 

Извършване на стандартна 12-канална електрокардиограма за установяване на вида аритмия или блока, Холтер-мониториране за пароксизмални нарушения, event recorder или имплантируем loop recorder за редки епизоди, натоварващи тестове за аритмии, индуцирани от усилие, ехокардиография за оценка на структурни промени и електрофизиологично изследване при трудни за диагностика аритмии или преди аблация.

• Лабораторни изследвания 

Определяне на серумни електролити като калий, натрий, калций и магнезий, тиреоидни хормони за откриване на хипо- или хипертиреоидизъм, маркери за миокардна некроза и възпаление и токсикологичен скрининг при съмнение за медикаментозно или наркотично влияние.

Лечение

Лечението на ритъмните и проводните нарушения зависи от вида на аритмията или блока, тежестта на симптомите, наличието на структурно сърдечно заболяване и риска от усложнения.

При ритъмни нарушения терапията може да включва мерки за контрол на сърдечния ритъм или честота. Контролът на честотата се постига с бета-блокери, калциеви антагонисти или дигоксин, докато контролът на ритъма се осъществява с антиаритмични лекарства (категории I, III) или електрическа кардиоверсия. При предсърдно мъждене се прилага и антитромботична профилактика с антикоагуланти за намаляване на риска от инсулт.

При проводни нарушения лечението зависи от тежестта на блока. Частичните блокове без симптоми обикновено не се лекуват специфично, докато пълните AV блокове или симптоматичните брадиаритмии изискват поставяне на постоянен кардиостимулатор (пейсмейкър).

В някои случаи се използват инвазивни процедури, като катетърна аблация на аритмогенните огнища или реконструктивни хирургични интервенции при структурни аномалии. В допълнение се лекуват подлежащите заболявания и рискови фактори – артериална хипертония, исхемична болест, електролитни нарушения, тиреоидни заболявания и др.

Усложнения

Усложненията на ритъмните и проводните нарушения зависят от вида и продължителността на аритмията или блока, както и от наличието на подлежащо сърдечно заболяване.

При ритъмни нарушения, особено при предсърдно мъждене и трептене, основното усложнение е повишен риск от тромбоемболични инциденти, включително исхемичен инсулт. Дълготрайни тахиаритмии могат да доведат до тахикардична кардиомиопатия и сърдечна недостатъчност, а камерните тахиаритмии или мъждене могат да предизвикат синкопи, рязко спадане на кръвното налягане и внезапна сърдечна смърт.

При проводни нарушения, особено при пълен AV блок или тежки клонови блокове, усложненията включват брадикардия с намален мозъчен кръвоток, синкопни пристъпи (синдром на Morgagni–Adams–Stokes), развитие на хронична сърдечна недостатъчност и риск от внезапна сърдечна смърт.

И при двата типа нарушения могат да се появят вторични симптоми като хронична умора, ограничена физическа активност, психоемоционални стресови реакции и намалено качество на живот.

Прогноза

Прогнозата при ритъмните и проводните нарушения зависи от вида на аритмията или блока, наличието на структурно сърдечно заболяване, скоростта на диагностика и ефективността на лечението.

При ритъмни нарушения, леки екстрасистоли или пароксизмални суправентрикуларни тахикардии обикновено имат благоприятна прогноза, особено при липса на сърдечни заболявания. При предсърдно мъждене и трептене прогнозата зависи от контрола на ритъма и честотата, както и от правилната антитромботична профилактика – добре контролирани пациенти имат нисък риск от усложнения. Камерните тахиаритмии или внезапни мъжденета са животозастрашаващи и без навременно лечение прогнозата е неблагоприятна.

При проводни нарушения, частичните блокове без симптоми обикновено не влияят на дългосрочната прогноза. Пълните AV блокове или блокове с изразена брадикардия могат да доведат до сериозни усложнения, но с поставяне на постоянен кардиостимулатор прогнозата значително се подобрява и пациентите водят нормален живот.

Ключовите фактори, влияещи върху прогнозата, са ранната диагностика, правилното лечение, контролът на подлежащите заболявания и редовният медицински мониторинг.

Референции: https://en.wikipedia.org/wiki/Arrhythmia 

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/heart-arrhythmia/symptoms-causes/syc-20350668 

https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/16749-arrhythmia 

https://www.heart.org/en/health-topics/arrhythmia/about-arrhythmia/conduction-disorders 

https://www.nhlbi.nih.gov/health/conduction-disorders