Сърдечна недостатъчност

Определение

Сърдечната недостатъчност (СН) е клиничен синдром, при който сърцето не е в състояние да изпомпва достатъчно количество кръв, за да задоволи метаболитните нужди на организма, или може да го прави само при условия на повишено пълнещо налягане в кухините си. Това води до недостатъчно кръвоснабдяване на тъканите и органите и до застой на кръвта във венозната система, което е причина за характерните симптоми – задух, лесна умора, отоци, сърцебиене.

Епидемиология

Епидемиологията на сърдечната недостатъчност (СН) се характеризира с висок глобален и нарастващ брой случаи, особено сред възрастното население:

Световен мащаб:

• Оценява се, че около 64 милиона души по света страдат от сърдечна недостатъчност.
• Разпространението сред възрастни над 20 години е около 1–2%, но при хора над 70 години достига 10% или повече.
• СН е водеща причина за хоспитализации при възрастни и допринася значително за смъртността и намаленото качество на живот.
• Основните причини включват исхемична болест на сърцето, хипертония, диабет и кардиомиопатии.

Европа:

• Разпространението е приблизително 1–2% от общото население, като се увеличава до 6–10% при хора над 65–70 години.
• СН е причина за около 1–2% от всички хоспитализации и значителни здравни разходи.
• Средно ежегодната смъртност при диагностицирани пациенти е 5–10%, като при напреднала СН достига 20–50% в рамките на 5 години.

България:

• Според данни на български кардиологични дружества и национални регистри, разпространението на СН е около 2–3% от общото население, като при хора над 65 години достига 8–12%.
• СН е водеща причина за хоспитализации по кардиологични показания и допринася за висока заболеваемост и смъртност в страната.
• Основните фактори, водещи до СН в България, са исхемична болест на сърцето, хипертония, диабет и хронични ритъмни нарушения.

Класификация

Сърдечната недостатъчност се класифицира по няколко признака. Основните видове са:

1. Според това коя половина на сърцето е засегната:

• Левостранна сърдечна недостатъчност – най-честа, води до белодробен застой и задух.
• Десностранна сърдечна недостатъчност – води до застой във венозната система, отоци, увеличен черен дроб, асцит.
• Смесена (бивентрикуларна, тотална) – засяга и двете камери.

2. Според скоростта на развитие:

• Остра – развива се бързо (например при инфаркт, тежка аритмия, белодробна емболия).
• Хронична – постепенно развитие и дълъг ход, често вследствие на дългогодишна хипертония или клапни пороци.

3. Според фазата на сърдечния цикъл, която е нарушена:

• Систолна сърдечна недостатъчност – сърцето не може да изтласква достатъчно кръв (понижена фракция на изтласкване).
• Диастолна сърдечна недостатъчност – сърцето не може да се пълни адекватно с кръв поради ригидност на камерите, но фракцията на изтласкване е запазена.

4. Според тежестта (по NYHA класификация):

• Клас I – без ограничение на физическата активност.
• Клас II – леки оплаквания при по-голямо натоварване.
• Клас III – изразени оплаквания при минимално усилие.
• Клас IV – симптоми и в покой.

Етиология

Чести причини за сърдечна недостатъчност са коронарна артериална болест, инфаркт, високо кръвно налягане, предсърдно мъждене, клапна сърдечна болест, прекомерна консумация на алкохол, инфекции и кардиомиопатия. Те причиняват сърдечна недостатъчност, като променят структурата или функцията на сърцето или в някои случаи и двете.

Патогенеза

Патогенезата на левостранната сърдечна недостатъчност се свързва с невъзможността на лявата камера да изтласква ефективно кръвта към системното кръвообращение. Това води до повишаване на налягането в лявото предсърдие и белодробните вени, което причинява застой в малкия кръг на кръвообращението. Последицата е повишено налягане в белодробните капиляри, излизане на течност в интерстициума и алвеолите и развитие на белодробен оток. Клетките и органите започват да страдат от недостиг на кислород поради намален сърдечен дебит, което се проявява с диспнея, ортопнея, пароксизмална нощна диспнея и лесна умора.

Патогенезата на десностранната сърдечна недостатъчност е свързана с повишено налягане в дясното предсърдие и системните вени. Невъзможността на дясната камера да изпомпва кръвта към белодробната циркулация води до застой в големия кръг. Това причинява венозна хипертония и излизане на течност от капилярите в интерстициалното пространство. Резултатът е периферен оток, хепатомегалия, асцит и застойна хепатопатия. Наличието на венозен застой в системното кръвообращение обяснява и характерните прояви като отоци в долните крайници, сакрален оток и плеврални изливи.

Тоталната или бивентрикуларна сърдечна недостатъчност представлява комбинация от левокамерна и деснокамерна недостатъчност. Обикновено започва с левостранна, която поради белодробна венозна хипертония и белодробен застой води до претоварване и последваща слабост на дясната камера. Така се развива застой както в малкия, така и в големия кръг на кръвообращението. Клинично това състояние се изявява с едновременно респираторни симптоми като задух и белодробен оток и системни прояви като периферен оток, асцит (увеличено количество течност в коремната кухина) и уголемен черен дроб, което показва тежко и напреднало нарушение на помпената функция на сърцето.

Клинична картина

Клиничната картина на сърдечната недостатъчност зависи от това дали е засегната лявата, дясната или и двете камери, като проявите са резултат както от застоя на кръв в съответните кръгове на кръвообращението, така и от намаления сърдечен дебит. При левостранната сърдечна недостатъчност водещи са респираторните оплаквания поради повишеното налягане в белодробните вени и капиляри, което води до интерстициален и алвеоларен оток. Болните се оплакват от задух при усилие, а в по-тежките случаи и в покой, както и от затруднено дишане и внезапен нощен задух. Появяват се кашлица, хрипове, чувство за тежест и стягане в гърдите, а при напреднал белодробен застой се развива белодробен оток с влажни хрипове по всички полета и цианоза. Намалената помпена функция на лявата камера води до недостатъчна перфузия на органите и прояви като замайване, обърканост, студени крайници и в тежки случаи припадък.

При десностранна сърдечна недостатъчност доминират проявите на венозен застой в големия кръг на кръвообращението. Характерни са периферните отоци, които в началото засягат глезените и ходилата при изправени пациенти, а при залежали – сакралната област. С прогресиране на състоянието се развиват оток на цялото тяло, асцит (течност в коремната кухина) и уголемен черен дроб, често придружени от чувство за тежест и болка в дясното подребрие. Застоят в черния дроб може да доведе до застойно увреждане на черния дроб с жълтеница и нарушения в коагулацията. Нощното уриниране е чест симптом, тъй като през нощта течността от оточните крайници се връща в кръвообращението.

При тоталната или бивентрикуларна сърдечна недостатъчност клиничната картина е съчетание от двете описани форми. Налице са едновременно респираторни прояви на белодробен застой и белодробен оток, както и системни признаци на венозна хипертония с генерализирани отоци, асцит, уголемения черен дроб и плевралните изливи. Това е израз на напреднал стадий на болестта, при който е налице тежко нарушение на помпената функция на сърцето и значителна редукция на сърдечния дебит.

Диагноза

Диагнозата на сърдечна недостатъчност се поставя на базата на клинични данни, образни изследвания, електрокардиография, лабораторни тестове и при необходимост ангиография. 

• Ехокардиография

Ехокардиографията позволява оценка на ударния обем, крайно-диастолния обем и фракцията на изтласкване, която при нормални условия е между 50 и 70%, а при систолна сърдечна недостатъчност пада под 40%. Чрез ехокардиография могат да се открият клапни заболявания, състоянието на перикарда и регионални нарушения на движението на сърдечната стена, които указват миокардна исхемия. 

• Пулмография

Рентгенографията на гръдния кош показва кардиомегалия, Керли B линии, застой в белодробните вени, интерстициален оток и малки плеврални изливи, като тези находки подпомагат оценката на тежестта на недостатъчността. 

• ЕКГ

Електрокардиограмата идентифицира аритмии, исхемична болест на сърцето, хипертрофия на камерите и нарушения на проводната система, като нормален ЕКГ почти изключва систолна дисфункция на лявата камера. 

• Лабораторни иследвания

Лабораторно се използват маркери като предсърден натриуретичен пептид (NT pro-BNP), които са специфични за сърдечна недостатъчност и помагат за диференциране на задуха от други причини. Допълнително се изследват електролити, бъбречна и чернодробна функция, тиреоидни тестове, пълна кръвна картина и при съмнение за инфекция – С-реактивен протеин. Често се наблюдава хипонатриемия поради задръжка на течности и натрий, стимулирана от повишени нива на вазопресин, ренин, ангиотензин II и катехоламини. При съмнение за исхемична болест на сърцето може да се извърши коронарна ангиография, която позволява оценка на възможностите за реваскуларизация чрез перкутанна коронарна интервенция или байпас.

Лечение

Лечението на сърдечната недостатъчност е насочено към подобряване на симптомите, предотвратяване на прогресията на заболяването и намаляване на риска от хоспитализации и смъртност. В основата е изключването и коригирането на обратимите причини, като инфекции, алкохолна злоупотреба, анемия, тиреотоксикоза, аритмии и хипертония. При остро декомпенсирана сърдечна недостатъчност първостепенна е осигуряването на адекватно кръвоснабдяване и доставка на кислород до крайните органи чрез контрол на дишането и циркулацията, често с използване на вазодилататори като нитроглицерин, диуретици като фуроземид и при необходимост неинвазивна положителна дихателна подкрепа. Допълнителен кислород се дава при сатурация под 90%.

• Начин на живот

При хронична сърдечна недостатъчност целите на лечението са удължаване на живота, намаляване на симптомите и предотвратяване на остри декомпенсации. Поведенческите мерки включват контрол на теглото, следене на прием и отделяне на течности, ограничаване на сол и течности при задръжка, както и редовна физическа активност и индивидуализирана рехабилитация за подобряване на толерантността към усилие и качеството на живот. 

• Медикаментозна терапия

Медикаментозната терапия при сърдечна недостатъчност с редуцирана фракция на изтласкване включва комбинация от ангиотензин-рецепторни и неприлезинови инхибитори, бета-блокери, минералокортикоидни антагонисти и инхибитори на SGLT2, които намаляват хоспитализациите и смъртността. При непоносимост към ACE-инхибитори или ангиотензин-рецепторни блокери се използва комбинация от хидралазин и дългодействащ нитрат. Диуретиците се използват за контрол на симптомите на задръжка на течности, а при желязодефицитна анемия се прилага добавка с желязо за подобряване на функционалния статус и намаляване на симптомите. Ivabradine се използва при пациенти с намалена фракция на изтласкване и тахикардия, които вече получават оптимална терапия.

• Импантируеми устройства

Имплантируемите устройства са предназначени за пациенти с тежка кардиомиопатия или склонност към злокачествени аритмии и включват автоматични имплантируеми дефибрилатори, които намаляват смъртността от внезапна сърдечна смърт, и устройства за кардиална ресинхронизация (CRT), които подобряват синхронизацията на камерите при блок на лявата снопова клонка. Кардиална контрактилна модулация може да се използва при умерена до тежка систолна недостатъчност с нормален QRS комплекс за усилване на контрактилитета и подобряване на качеството на живот.

• Хирургично лечение

Хирургичните интервенции включват вентрикуларни асистиращи устройства, които служат като мост към трансплантация или като крайна терапия при напреднала сърдечна недостатъчност, както и сърдечна трансплантация при пациенти с рефрактерни симптоми, която изисква постоянна имуносупресия. Палиативната грижа е важна още в ранните етапи на заболяването и осигурява контрол на симптомите, подкрепа при вземане на решения за бъдещо лечение, планиране на напреднала грижа и обсъждане на желанията на пациента с доверено лице. Целта е подобряване на качеството на живот, намаляване на симптомния товар и удовлетвореността от грижата дори при пациенти със стадий IV сърдечна недостатъчност, при които лечението не може да обърне хода на заболяването.

Прогноза

Прогнозата при сърдечна недостатъчност зависи от множество фактори, включително тежестта на симптомите, степента на увреждане на сърцето и наличието на съпътстващи заболявания. Тя може да се оцени чрез клинични предиктивни правила, лабораторни показатели и кардиопулмонално упражнение. Клиничните правила използват комбинация от показатели като кръвно налягане, урея в кръвта и електрокардиографски промени, за да идентифицират пациенти с нисък риск от смърт или усложнения по време на хоспитализация или в рамките на 30 дни. 

Сърдечната недостатъчност води до значително намаление на физическото и психическото здраве и влошаване на качеството на живот. В повечето случаи заболяването прогресира с времето, а общата годишна смъртност е около 10%. Рискът от исхемичен инсулт е около 18 на 1000 пациенти през първата година след диагнозата и достига почти 50 на 1000 случая след 5 години. Само при сърдечна недостатъчност, причинена от обратими състояния, може да се очаква стабилизиране или подобрение на прогнозата.

Референции: https://en.wikipedia.org/wiki/Heart_failure 

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/heart-failure/symptoms-causes/syc-20373142 

https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/17069-heart-failure-understanding-heart-failure 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430873/ 

https://www.nhs.uk/conditions/heart-failure/