Определение
Сепсисът (на старогръцки: σῆψις – „гниене“) е потенциално животозастрашаващо състояние, при което отговорът на организма към инфекция води до увреждане на собствените му тъкани и органи. Обикновено започва с прекомерна имунна реакция, последвана от потискане на имунната система. Според старата клинична дефиниция, сепсисът е обща гнойна инфекция на организма, при която от местно гнойно огнище патогенни микроорганизми навлизат в кръвоносната система (сепсис без метастази, септицемия) с възможност за разпространение на инфекцията и образуване на вторични гнойни огнища (сепсис с метастази, септикопиемия). Тежкият сепсис причинява нарушена функция на органи или влошено кръвообращение. Признаци за това могат да бъдат ниско кръвно налягане, повишени нива на млечна киселина в кръвта или намалено отделяне на урина. Септичен шок е най-тежката форма, при която кръвното налягане остава ниско въпреки прилагането на течности.
Епидемиология
Сепсисът причинява милиони смъртни случаи по света всяка година и е една от водещите причини за смъртност сред хоспитализираните пациенти. Глобално се изчислява, че се появяват около 18 милиона нови случая годишно. В Съединените щати сепсисът засяга приблизително 3 на 1 000 души, като тежките форми на сепсис допринасят за над 200 000 смъртни случая годишно.
Сепсисът възниква при около 1–2% от всички хоспитализации и заема до 25% от легловата заетост в интензивните отделения (ICU). Тъй като често се отчита като усложнение на друго заболяване (напр. рак), а не като основна диагноза, реалната честота и смъртност вероятно са подценени.
През 2010 г. в САЩ са регистрирани около 651 хоспитализации със сепсис на 100 000 души население. Това го прави втората водеща причина за смърт в не-коронарните интензивни отделения и десетата най-честа причина за смърт като цяло, след сърдечно-съдовите заболявания.
Най-висока честота на тежък сепсис се наблюдава при деца под 12 месеца и възрастни хора. Пациенти, изписани след лечение на сепсис и насочени към специализирани домове за грижи, по-често биват повторно хоспитализирани в сравнение с тези, изписани в други условия. Сред хората с Medicare в САЩ през 2011 г. сепсисът е втората най-честа причина за повторен прием в болница в рамките на 30 дни.
Етиология
Сепсисът най-често възниква като усложнение на инфекции с бактериален произход, но може да бъде причинен и от вируси, гъбички или паразити.
Исторически, грам-положителните бактерии са били основен причинител на сепсис до въвеждането на антибиотиците през 50-те години. От 60-те до 80-те години грам-отрицателните бактерии стават по-чести причинители. След 80-те години обаче грам-положителните бактерии отново излизат на преден план, като се смята, че причиняват над 50% от случаите. Най-често срещаните бактерии включват:
- Staphylococcus spp. (особено Staphylococcus aureus)
- Streptococcus pyogenes
- Escherichia coli
- Pseudomonas aeruginosa
- Klebsiella spp.
Гъбичният сепсис представлява около 5% от случаите на тежък сепсис и септичен шок. Най-честият причинител е Candida, който е типична вътреболнична инфекция, особено при хора с отслабен имунитет или след лечение с антибиотици. Паразитните инфекции, макар и по-редки причини за сепсис, също могат да доведат до тежки състояния. Най-често срещаните паразитни причинители са:
- Plasmodium spp. (причинява малария)
- Schistosoma spp.
- Echinococcus spp.
Най-честите източници на инфекция, водещи до тежък сепсис, са:
- Белите дробове (около 50% от случаите започват с пневмония)
- Коремната кухина (напр. при перитонит, апендицит, перфорирана язва)
- Пикочните пътища (особено при пациенти с катетри или обструкция)
В една трета до половината от случаите обаче не може да се установи ясен източник на инфекцията, което затруднява диагностицирането и лечението.
Рискови фактори
Редица заболявания и състояния повишават риска от развитие на сепсис – сред тях са възрастта (много млади или възрастни хора), отслабен имунитет (напр. при рак, диабет, отсъствие на далак), както и големи травми и изгаряния.
Патогенеза
Сепсисът е резултат от сложно взаимодействие между инфекциозния причинител и имунния отговор на организма. Процесът започва с прекомерна възпалителна реакция (понякога наричана цитокинова буря), която може да бъде последвана от период на имуносупресия – и двете състояния могат да бъдат фатални.
Микробни фактори
Причинителите на сепсис (бактерии, вируси, гъбички или паразити) притежават структури, наречени патоген-свързани молекулярни модели (PAMPs) – например:
- липополизахариди (LPS) при грам-отрицателни бактерии,
- липотейхоева киселина при грам-положителни,
- бактериална ДНК, флагелин, и др.
Тези PAMPs се разпознават от рецептори на вродения имунитет, известни като модели разпознаващи рецептори (PRRs) – като Toll-подобни рецептори (TLRs), NOD-рецептори и др. Свързването между PAMP и PRR активира вътреклетъчни сигнални каскади, водещи до освобождаване на цитокини и възпалителни медиатори.
Грам-отрицателните бактерии предизвикват силен имунен отговор чрез липид А на LPS (ендотоксин).
Грам-положителните бактерии стимулират имунната система чрез компоненти на клетъчната си стена.
Някои бактериални екзотоксини действат като суперантигени, предизвиквайки неконтролирана активация на Т-клетки и масово отделяне на цитокини.
NETs (неутрофилни извънклетъчни капани) също играят роля, като задържат и унищожават бактерии в кръвния поток, но допринасят и за увреждането на тъканите.
Имунни и съдови реакции на гостоприемника
След разпознаване на патогените, организмът активира системен имунен отговор, който обаче често не се ограничава само до мястото на инфекцията, а засяга целия организъм. Левкоцити се активират навсякъде, а не локално, което води до възпаление на множество органи и тъкани. Скоро след началната възпалителна фаза настъпва компенсаторен анти-възпалителен отговор, доминиран от интерлевкин-10 и преминаване от TH1 към TH2 тип имунен отговор. Това води до имунна парализа, при която:
- Т и В лимфоцитни клетки, макрофаги, дендритни клетки и неутрофили претърпяват апоптоза,
- регулаторните Т-клетки остават активни и потискат имунитета.
- Органна дисфункция и увреждане
Системното възпаление и нарушената коагулация водят до:
- увреждане на ендотела на кръвоносните съдове,
- микросъдови тромбози,
- намалено кръвоснабдяване на тъканите,
- многоорганна недостатъчност
- Хемодинамика и септичен шок
Сепсисът води до разширяване на кръвоносните съдове (вазодилатация), причинено от:
- повишено производство на азотен оксид (NO),
- дефицит на вазопресин,
- активация на АТФ-зависими калиеви канали.
В тежки случаи това води до септичен шок, при който кръвта не достига адекватно до органите, въпреки нормално или повишено сърдечно изпомпване.
Клинична картина
Симптомите на сепсис често са неспецифични и могат да варират в зависимост от първичната инфекция, възрастта и имунния статус на пациента. Заболяването може да започне с лека симптоматика и бързо да премине в тежко, животозастрашаващо състояние.
- Ранни симптоми и признаци:
- Треска (фебрилитет) – най-честият симптом; но може да липсва при възрастни хора или имуносупресирани пациенти
- Хипотермия (по-ниска от нормалната телесна температура) – също възможна, особено при тежки случаи
- Учестено дишане (тахипнея) – често първи белег
- Ускорен пулс (тахикардия)
- Повишена кръвна захар без наличие на диабет
- Намалено отделяне на урина (олигурия) – белег на нарушена бъбречна функция
- Обща отпадналост и неразположение
- Признаци при напреднал сепсис:
- Обърканост, делириум или дезориентация – особено при възрастни
- Хипотония – спад на кръвното налягане поради намалена системна съдова резистентност
- Повишен сърдечен дебит – компенсаторен механизъм
- Метаболитна ацидоза, често съчетана с респираторна алкалоза поради компенсаторна хипервентилация
- Подуване на тъкани (едема) – вследствие на повишена пропускливост на капилярите
- Коагулопатия – нарушения в кръвосъсирването, които могат да доведат до кървене или тромбози
- Органна недостатъчност – може да засегне бъбреци, бели дробове, черен дроб, сърце и мозък
Септичен шок
Когато хипотонията не се повлиява от адекватна венозна хидратация, се развива септичен шок, форма на дистрибутивен шок, при който:
- Пациентът е с ниско артериално налягане (особено диастолното)
- Настъпва намалено перфузионно налягане към органите
- Има признаци на тъканна хипоксия и лактатна ацидоза
- Артериално налягане
- В ранните стадии диастолното налягане пада, докато систолното остава относително стабилно, което води до запазено артериално налягане (>70 mmHg)
- При прогресия на състоянието систолното налягане също спада, което води до спадане на общото артериално налягане
- По-високо артериално налягане е свързано с по-добра прогноза и по-добър отговор на венозни вливания
Диагноза
Диагнозата на сепсис изисква бърза и прецизна оценка, тъй като ранното започване на терапия е от ключово значение за намаляване на смъртността. При съмнение за сепсис в рамките на първите три часа трябва да се направят основни изследвания, включително пълна кръвна картина, измерване на нивото на серумния лактат и вземане на подходящи културелни проби за микробиологично изследване. Кръвните култури (хемокултурите) трябва да се вземат преди започване на антибиотично лечение, стига това да не отлага терапията с повече от 45 минути. Изискват се поне два набора от култури – един през кожата и един от всеки венозен катетър, поставен от над 48 часа. В около 30% от случаите се откриват бактерии в кръвта. Може да се използва и PCR метод за откриване на бактериална ДНК. При съмнение за други огнища на инфекция трябва да се изследват урина, храчки, цереброспинална течност или рани, без да се забавя антибиотичното лечение.
До шестия час при пациенти, които остават хипотензивни въпреки първоначалната инфузия от 30 mL/kg или имат повишен начален лактат (≥ 4 mmol/L), трябва да се измерят централното венозно налягане и централната венозна сатурация на кислород. Ако първоначалното ниво на лактат е било повишено, то трябва да се повтори. Лактатът е показател за тъканна хипоперфузия, а повишените му стойности се асоциират с повишена смъртност.
До дванадесетия час трябва да се търси или изключи източник на инфекция, който изисква спешно хирургично отстраняване – например некротизираща инфекция на меките тъкани, перитонит, холангит, перфорация на орган или инфаркт на черво. Това изисква образна диагностика, като рентгенография на бял дроб, ултразвук или компютърна томография. При наличие на свободен въздух в коремната кухина, на рентген или скенер, се подозира перфорация. Петехии, пурпура или пурпура фулминанс могат да бъдат кожни признаци на тежка инфекция. В някои болници се използват електронни алармени системи, базирани на данни от здравните досиета, които подпомагат ранното разпознаване на сепсис.
Биомаркери
Биомаркерите могат да подпомогнат диагнозата на сепсис, като предоставят информация за наличието или тежестта на състоянието, въпреки че точната им роля в управлението на сепсиса все още не е напълно определена. Един от най-често използваните биомаркери е прокалцитонинът (PCT). Според систематичен преглед от 2013 г. прокалцитонинът има умерено добра способност да различава сепсис от неинфекциозни причини за системен възпалителен отговор (SIRS), със съобщена чувствителност от 77% и специфичност от 79%. Въпреки че стойностите на PCT не са достатъчни за самостоятелна диагноза, той може да бъде полезен допълнителен инструмент при оценка на пациенти със съмнение за сепсис. По-нови източници препоръчват използването му и за насочване на антибиотичната терапия, което подпомага по-добро управление на антибиотиците и по-добри клинични резултати.
Друг изследван биомаркер е разтворимият рецептор на урокиназния тип плазминогенен активатор (SuPAR). Според преглед от 2012 г. той е неспецифичен маркер на възпаление и не е надежден за диагностика на сепсис, но има прогностична стойност — по-високи нива на SuPAR се свързват с по-висока смъртност при пациенти със сепсис.
Периодичното измерване на нивото на лактат (приблизително на всеки 4 до 6 часа) също има важно значение при проследяването на пациентите. Намалението на лактат с времето е свързано с по-добра прогноза и по-ниска смъртност, тъй като отразява подобрение в тъканната перфузия и метаболитното състояние.
Лечение
Лечението на сепсис изисква спешно разпознаване и незабавни действия за стабилизиране на пациента. В рамките на първите три часа след диагностициране трябва да се приложат антибиотици и венозни течности при ниско кръвно налягане или признаци на недостатъчно кръвоснабдяване към органите. През този период се вземат кръвни култури и се изследва нивото на лактат. До шестия час се очаква нормализиране на кръвното налягане, стриктно наблюдение на органното кръвоснабдяване и повторно измерване на лактата, ако е бил повишен. Успоредно с антибиотици и течности, лечението включва хирургично отстраняване на инфектирани огнища и поддържаща терапия при органна недостатъчност като диализа при бъбречна недостатъчност, изкуствена белодробна вентилация, кръвопреливания и лекарства при кръвообращението. Храненето е важно и се предпочита ентерално (през назогастрална сонда), а ако не е възможно – парентерално (интравенозно). Използват се медикаменти за профилактика на венозна тромбоза и язви. Антибиотиците се прилагат възможно най-рано, още в първия час, особено при тежка септична реакция. Използват се широкоспектърни препарати, често в комбинация. Изборът зависи от предполагаемия източник на инфекцията и местните нива на резистентност. Когато е възможно, антибиотиците се адаптират според културите. Продължителността на терапията е обикновено 7–10 дни, но при липса на доказана инфекция се прекратява. При съмнение за резистентни микроорганизми, например MRSA или Pseudomonas, се добавят съответни специфични антибиотици. В първите три часа се прилагат венозни течности. Следи се венозното налягане, насищането на венозната кръв с кислород и отделянето на урина. При недостиг на кислород в тъканите се добавят кръвопреливания и инотропни медикаменти. Кръвните продукти се прилагат при анемия с ниво на хемоглобин под 70 г/л, както и при кървене или подготовка за операция. Тромбоцити се преливат при ниски стойности и риск от кървене. Прясно замразена плазма се използва рутинно.
Прогноза
Сепсисът остава сериозно и потенциално фатално състояние. Смъртността при сепсис е приблизително 24,4% в рамките на 30 дни, докато при септичен шок тя достига 34,7%. След 90 дни смъртността нараства до 32,2% при сепсис и 38,5% при септичен шок.
Нивото на лактат в кръвта е важен прогностичен показател:
- При стойности над 4 mmol/L смъртността достига около 40%.
- При стойности под 2 mmol/L, смъртността е по-малка от 15%.
Съществуват няколко системи за оценка на риска:
- APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) оценява риска на база възраст, съпътстващи заболявания и физиологични параметри. Най-силният индивидуален прогностичен фактор е тежестта на подлежащото заболяване.
- MEDS (Mortality in Emergency Department Sepsis) е по-опростена скала, използвана основно в спешните отделения.
Важно е да се отбележи, че смъртността е сравнима при случаи на тежък сепсис с и без изолиран причинител. Някои пациенти могат да развият дългосрочни когнитивни увреждания след преживян тежък сепсис, но точната честота на тези последствия е трудно да се определи, тъй като повечето пациенти не разполагат с предварителна оценка на психичното си състояние.
Референции:
