Определение
Септичният артрит е сериозна инфекция на ставата, причинена от бактерии, вируси или гъбички, най-често от Staphylococcus aureus. Характеризира се с остро възпаление, болка, оток, зачервяване и ограничена подвижност на засегнатата става. Обикновено се развива по хематогенен път (чрез кръвообращението), след травма, операция или при наличие на предразполагащи фактори като имунен дефицит, ревматични заболявания или Захарен диабет. Лечението изисква спешно прилагане на антибиотици и дренаж на ставата, за да се предотвратят усложнения като разрушаване на ставния хрущял и сепсис.
Честота
Честотата на септичния артрит варира в зависимост от популацията и предразполагащите фактори. Общата заболеваемост е около 2–10 случая на 100 000 души годишно в общата популация.
Видове
Тези бактерии причиняват над 80% от случаите на септичен артрит и обикновено са стафилококи или стрептококи. Такива инфекции най-често идват от злоупотреба с наркотици, целулит, абсцеси , ендокардит и хроничен остеомиелит. Метицилин-резистентният Staphylococcus aureus (MRSA) може да засегне 5 до 25% от случаите
Neisseria gonorrhoeae е често срещан причинител на септичен артрит при хора, които са сексуално активни и са под 40-годишна възраст.
Гъбичните и микобактериалните инфекции са редки причинители за септичен артрит и обикновено имат бавно начало на ставните симптоми. Микобактериалните ставни инфекции най-често засягат тазобедрените и коленните стави, причинени от реактивиране на микобактериални инфекции в миналото, със или без признаци и симптоми на туберкулоза на белите дробове.
Етиология
Септичният артрит най-често се причинява от бактериална инфекция. Бактериите могат да навлязат в ставата чрез:
- Кръвта от инфекциозно огнище на друго място в организма (най-често)
- Директно проникване в ставата (артроцентеза, артроскопия, травма)
- По съседство чрез околна инфекция в костта или тъканта (рядко, от остеомиелит, септичен бурсит, абсцес)
Рискови фактори
При децата, въпреки че септичният артрит се среща при здрави деца и юноши без съпътстващи заболявания, има определени рискови фактори, които могат да увеличат вероятността от възникването му. Например, деца с бъбречна остеодистрофия или костни заболявания, определени хематологични нарушения и заболявания, причиняващи имунна супресия, са рискови фактори за детски септичен артрит.
Процентът на септичен артрит варира от 4 до 29 случая на 100 000 човеко-години, в зависимост от основното заболяване и характеристиките на ставите. За тези със септична става, 85% от случаите имат основно медицинско състояние, докато 59% от тях са имали предишно заболяване на ставите. Наличието на повече от един рисков фактор значително увеличава риска от септичен артрит:
- Възраст над 80 години
- Захарен диабет
- Остеоартрит
- Ревматоиден артрит. Рискът от септичен артрит се увеличава с лечение с имуносупресивни лекарства, особено биологични.
- Имуносупресивни лекарства
- Интравенозна злоупотреба с наркотици
- Скорошна операция на ставите
- Наличие на изкуствена става и кожна инфекция
- HIV инфекция
- Други причини за сепсис
Патогенеза
Септичният артрит възниква, когато патогенни микроорганизми (най-често бактерии) навлязат в ставната кухина и предизвикат възпалителна реакция. Това води до разрушаване на ставния хрущял и сериозни увреждания, ако не се започне своевременно лечение.
- Механизми на навлизане на микроорганизмите в ставата:
- Хематогенно разпространение (най-често срещаният механизъм)
- Бактериите навлизат в кръвообращението (бактериемия) от отдалечен инфекциозен фокус (например кожна инфекция, пневмония, пикочна инфекция).
- Бактериите достигат до синовиалната мембрана на ставата, която има богато кръвоснабдяване, но няма базална мембрана – това улеснява проникването на патогените.
- Директна инокулация
При ставни травми, открити фрактури или хирургични процедури (ендопротезиране, вътреставни инжекции) инфекцията може директно да навлезе в ставата.
- Континуитет (разпространение от съседни тъкани)
Инфекция от близки тъкани като остеомиелит, целулит или абсцес може да се разпространи в ставата.
- Локална възпалителна реакция
- След навлизане в ставната кухина, бактериите се свързват с синовиалните клетки, предизвиквайки освобождаване на проинфламаторни цитокини (IL-1, TNF-α, IL-6).
- Това води до масивна неутрофилна инфилтрация, която предизвиква:
Разграждане на хрущяла чрез освобождаване на протеази и колагенази. Повишена пропускливост на синовиалните капиляри → оток и увеличено количество ставен излив. Намалена продукция на хиалуронова киселина, което компрометира смазването на ставата.
- Разрушаване на ставния хрущял
Ензимите, отделяни от неутрофилите и бактериите (протеази, лизозомни ензими), водят до:
- Деградация на протеогликаните и колагена в ставния хрущял.
- Повишено налягане в ставната капсула, което нарушава храненето на хрущяла.
- Некроза и необратимо разрушаване на ставните структури.
- Усложнения при нелекуван септичен артрит
- Пълно разрушаване на ставния хрущял и деформация на ставата.
- Остеомиелит – разпространение на инфекцията към подлежащата кост.
- Сепсис – проникване на бактерии в системната циркулация, което може да бъде животозастрашаващо.
Клинична картина
При деца септичният артрит обикновено засяга по-големите стави като тазобедрени, коленни и раменни стави. Ранните признаци и симптоми на септичен артрит при деца и юноши могат да бъдат погрешно интерпретирани като нараняване на крайниците. Сред признаците и симптомите на септичен артрит са: остро подута, зачервена, болезнена става с повишена локална температура. Критериите на Kocher са предложени за прогнозиране на диагнозата септичен артрит при деца.
Важно е, че наблюдението на активните движения на крайниците или натиск в засегнатата става може да предостави ценни данни за наличието на септичен артрит на тазобедрената става или колянна става. При новородени и кърмачета тазобедрената става е характерно задържана в абдукционна флексия и външна ротация. Тази позиция помага на бебето да поеме максимално количество възпалителна ставна течност с възможно най-малко напрежение. Тенденцията за засягане на множество стави от септичен артрит при новородени и кърмачета налага внимателен преглед.
При възрастни септичният артрит най-често причинява болка, подуване и затопленост в засегнатата става. Следователно, засегнатите от септичен артрит често отказват да използват крайника и предпочитат да държат ставата неподвижна. Повишената температура също е симптом; но е по-рядък при по-възрастните хора. При възрастни най-често засегнатата става е колянната става. Тазобедрените, раменните, гривнените и лакътните стави са по-рядко засегнати. Гръбначният стълб, стерноклавикуларните и сакроилиачните стави също могат да бъдат засегнати. Най-честата причина за засягане на тези стави е интравенозната употреба на наркотици. Обикновено се засяга само една става. Повече от една става може да бъде засегната, ако бактериите се разпространяват чрез кръвообращението.
Хората с изкуствени ставни импланти имат риск от 0,86 до 1,1% за засягане на колянна става и 0,3 до 1,7% от засягане на тазобедрена става.
Има три фази на развитие на септичен артрит в ендопротезирана става: ранна, забавена и късна фаза.
- Ранно начало – инфекцията настъпва за по-малко от 3 месеца от смяната на ставата с изкуствена. Обичайните признаци и симптоми са висока температура и болки в ставите, със зачервяване и топлина върху мястото на операция на ставата. Начинът на заразяване е по време на операция за поставяне на ставни импланти. Обичайните участващи бактерии са Staphylococcus aureusи грам отрицателни бацили.
- Отложено начало – инфектирането настъпва между 3 и 24 месеца след смяната на ставата. Ще има постоянна болка в ставите поради разхлабване на импланта. Начинът на заразяване е по време на операция за имплантиране. Често срещани бактериaлни причинители са коагулазонегативни стафилококии Cutibacterium acnes.
- Късно начало – след повече от 24 месеца от смяната на ставата. Обикновено се проявява с внезапна поява на болки в ставите и висока температура. Начинът на заразяване е по кръвен път. Включените бактерии са същите като тези при септичен артрит на нормална става.
Диагноза
Септичният артрит трябва да се има предвид винаги, когато човек има бърза болка в подутата става, независимо от треската. Една или няколко стави могат да бъдат засегнати едновременно.
Лабораторни изследвания като кръвни култури, брой бели кръвни клетки с диференциал, ESR и CRP също трябва да бъдат включени. Броят на белите кръвни клетки, ESR и CRP обаче са неспецифични и могат да бъдат повишени поради инфекция другаде в тялото. При съмнение за лаймска болест трябва да се направят серологични изследвания. Хемокултурите могат да бъдат положителни при 25 до 50% от тези със септичен артрит поради разпространение на инфекция от кръвта. CRP повече от 20 mg/L и ESR над 20 mm/час, заедно с типичните признаци и симптоми на септичен артрит, трябва да предизвикат артроцентеза от засегнатата става за изследване на синовиалната течност. Образните изследвания като рентгенография, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс или ставна ехография са неспецифични. Те могат да помогнат за определяне на области на възпаление, но не могат да потвърдят септичен артрит. Синовиалната течност трябва да бъде аспирирана преди прилагането на антибиотици и трябва да бъде изпратена за оцветяване по Грам, микробиологично изследване, изследване на брой на левкоцитите и изследване за наличие на кристали. Това може да включва NAAT тест за N. gonorrhoeae, ако се подозира при сексуално активен човек.
При деца критериите на Кохер се използват за диагностика на септичен артрит.
Лечение
Лечението обикновено е с интравенозни антибиотии, аналгетици и промиване и/или аспирация на ставата. Изтичането на гнойта от ставата е важно и може да се извърши или чрез игла (артроцентеза), или чрез хирургично отваряне на ставата (артротомия).
Трябва да се започнат емпирични антибиотици за предполагаеми бактерии. Това трябва да се основава на оцветяване по Грам на синовиалната течност, както и на други клинични находки. Общите насоки са както следва:
- Грам положителни коки– ванкомицин
- Грам отрицателни коки– cефтриаксон
- Грам отрицателни бацили– цефтриаксон, цефотаксим или цефтазидим
- Отрицателно оцветяване по Грам и имунокомпетентни – ванкомицин
- Отрицателни по Грам и имунокомпрометирани– ванкомицин + трето поколение цефалоспорин
- Интравенозна употреба на наркотици (възможен псевдомонас аеругиноза) – цефтазидим +/- аминогликозид
След като резултатът от микробиологичното културелно изследване е наличен, лечението с антибиотици могат да бъде променено според спектъра на чувствителност на инфекциозния причинител. Продължителността на лечение варира, но обикновено е 1-4 седмици в зависимост от причинителя. Повтарящата се ежедневна аспирация ставна течност е полезна при лечението на септичен артрит. Всеки аспират трябва да бъде изпратен за посявка, оцветяване по грам, брой бели кръвни клетки, за да се следи развитието на заболяването. Както отворената хирургична обработка, така и артроскопията са полезни при дренирането на заразената става. По време на операцията се извършва лизис на срастванията, дренаж на гнойта и дебридман на некротичните тъкани. Трябва да се направи внимателно проследяване с физикален преглед и лабораторни изследвания, за да се уверите, че лицето вече няма треска, болката е отшумяла, има подобрен обхват на движение и лабораторните стойности са нормализирани.
При инфекция на протезна става често се създава биофилм върху повърхността на протезата, който е устойчив на антибиотици. В тези случаи обикновено е показан хирургичен дебридман. Заместващата протеза обикновено не се поставя по време на отстраняването, за да се позволи на антибиотиците да елиминират инфекцията на мястото. Хората, които не могат да се подложат на операция, могат да опитат дългосрочна антибиотична терапия, за да потиснат инфекцията. Използването на профилактични антибиотици преди стоматологични, пикочно-полови и стомашно-чревни процедури за предотвратяване на инфекция на импланта е спорно.
Усложнения
Ако лечението се забави, септичният артрит може да доведе до дегенерация на ставата и трайно увреждане. Ако е засегната изкуствена става, усложненията могат да включват разхлабване или изместване на ставата.
Референции:
