Съдържание
Синдромът на Дреслер е сравнително рядко, но важно усложнение, което може да се развие след инфаркт на миокарда. Заболяването представлява автоимунна възпалителна реакция, засягаща най-често перикарда – обвивката около сърцето, а понякога и плеврата, покриваща белите дробове. За разлика от непосредствените усложнения на инфаркта, синдромът на Дреслер обикновено се появява след определен безсимптомен период, когато пациентът вече е изписан от болницата и първоначалното му състояние изглежда стабилизирано. Съвременните кардиологични класификации разглеждат синдрома на Дреслер като част от по-широката група на посткардиалните увреждащи синдроми. В тази група се включват късният перикардит след инфаркт, постперикардиотомният синдром след сърдечна операция и възпалението на перикарда след травма или медицинска интервенция върху сърцето. Общото между тези състояния е, че първоначално настъпва увреждане на миокарда, перикарда или съседните тъкани, а след известен латентен период се развива вторична възпалителна реакция.
Синдромът е описан подробно през 1956 г. от американския кардиолог Уилям Дреслер. В първоначалните наблюдения се е приемало, че състоянието се среща приблизително при 3–4% от пациентите след инфаркт на миокарда. Днес честотата е значително по-ниска. Според актуалните европейски препоръки синдромът на Дреслер се установява при под 1% от пациентите с остър миокарден инфаркт. Намаляването на честотата се обяснява с развитието на съвременното лечение на острия коронарен синдром. Ранното извършване на коронарна ангиопластика, поставянето на стент, тромболитичното лечение при подходящи пациенти и съвременната антитромботична терапия ограничават размера на миокардната некроза. Колкото по-малко е увреденото количество сърдечна тъкан, толкова по-малко клетъчни антигени се освобождават и толкова по-ниска е вероятността да се предизвика значителен имунен отговор. Синдромът се наблюдава по-често след големи инфаркти, особено при обширно трансмурално засягане и при късно възстановяване на кръвотока през запушената коронарна артерия. Рискът може да бъде по-висок и при хора с предишен епизод на перикардит или синдром на Дреслер. Времето до появата на симптомите не е напълно еднакво при всички пациенти. Най-често оплакванията започват около една до няколко седмици след инфаркта. Класически се описва интервал от 1 до 6 седмици, но са възможни както по-ранни прояви, така и по-късно начало след няколко месеца. Според актуалните европейски данни много от случаите се проявяват приблизително 1–2 седмици след острия инфаркт.
Основната причина за синдрома на Дреслер е предхождащо увреждане на сърдечния мускул при остър миокарден инфаркт. Самият инфаркт се развива, когато кръвотокът през коронарна артерия бъде прекъснат или силно ограничен, вследствие на което част от миокарда остава без достатъчно кислород и загива. При разрушаването на сърдечните клетки във вътрешната среда на организма се освобождават белтъци и други клетъчни компоненти, които обичайно са скрити от имунната система. Организмът може да ги разпознае като чужди или опасни структури и да изгради възпалителен отговор срещу тях. Този отговор може да засегне не само мястото на инфаркта, но и перикарда, плеврата и в по-редки случаи белодробната тъкан.
По-голям риск съществува при обширен инфаркт, значително миокардно увреждане и късно проведена реперфузия. Предишен перикардит или предишен синдром на Дреслер също увеличават вероятността от нов епизод. В по-стари проучвания като възможни рискови фактори са описвани по-млада възраст, определени вирусни инфекции и някои особености на имунния отговор, но тяхното практическо значение при отделния пациент е ограничено. Посткардиален възпалителен синдром, сходен със синдрома на Дреслер, може да се появи и след сърдечна операция, поставяне на пейсмейкър или друг електрод, катетърна аблация, перкутанна коронарна интервенция, проникваща или тъпа травма на гръдния кош. Строго погледнато, наименованието „синдром на Дреслер“ се отнася предимно за късния синдром след инфаркт, докато останалите форми попадат в общото понятие „посткардиален увреждащ синдром“.
Точният механизъм на развитие на синдрома на Дреслер не е напълно изяснен, но се приема, че водеща роля има автоимунен или по-общо имунно-медииран възпалителен процес.
След настъпването на миокарден инфаркт част от клетките на сърдечния мускул загиват вследствие на продължителния недостиг на кислород. При разрушаването на клетъчните мембрани във вътрешната среда на организма се освобождават различни вътреклетъчни компоненти, включително структурни белтъци на миокарда. При нормални условия тези вещества са изолирани от имунната система, но след некрозата стават достъпни за имунните клетки и могат да бъдат разпознати като чужди или потенциално опасни антигени.
Освободените сърдечни антигени активират клетките на вродения и придобития имунитет. В процеса участват макрофаги, лимфоцити и други възпалителни клетки, които започват да произвеждат цитокини и да стимулират образуването на антитела срещу определени структури на сърдечната тъкан. По този начин първоначалното механично и исхемично увреждане на миокарда постепенно преминава във вторична имунна реакция.
В отговор на освободените сърдечни антигени организмът може да образува специфични антитела. При свързването на антителата с антигените се формират имунни комплекси, които циркулират в кръвта или се отлагат в тъканите. Предполага се, че част от тези комплекси достигат перикарда и плеврата, където допринасят за развитието на локална възпалителна реакция.
Отлагането на имунни комплекси и активирането на имунните клетки водят до включване на допълнителни механизми на възпалението, включително системата на комплемента. Освобождават се провъзпалителни медиатори, които привличат нови възпалителни клетки към перикарда и съседните структури. Така възпалителният процес може да се поддържа и след като острата фаза на самия инфаркт вече е отминала.
Основната тъканна проява на синдрома е възпалението на двата листа на перикарда. Те могат да се зачервят, задебелят и да загубят нормалната си гладка повърхност. При движението на сърцето възпалените перикардни листове се трият един в друг, което може да предизвика характерната остра гръдна болка и перикардно триене при преслушване.
Възпалителните медиатори увеличават пропускливостта на малките кръвоносни съдове в перикарда. В резултат на това течност, белтъци и възпалителни клетки преминават от съдовете в перикардното пространство. Така се образува перикарден излив, който обикновено е малък или умерен, но в редки случаи може да стане значителен и да затрудни нормалното изпълване на сърдечните кухини.
При някои пациенти след инфаркт или медицинска интервенция в перикардното пространство може да попадне малко количество кръв. Кръвните клетки и продуктите от тяхното разграждане могат допълнително да дразнят перикарда и да стимулират имунния отговор. Поради това наличието на кръв в перикардната кухина се смята за един от факторите, които могат да подпомогнат възникването или поддържането на посткардиалния възпалителен синдром.
Перикардът и плеврата са покрити от специализирани мезотелни клетки, които осигуряват гладко приплъзване на тъканните повърхности. Увреждането на тези клетки при инфаркт, хирургична процедура или възпаление може да доведе до освобождаване на допълнителни антигени и възпалителни сигнали. Това усилва локалния имунен отговор и улеснява образуването на излив.
Една от особеностите, подкрепящи имунно-медиирания механизъм, е наличието на времеви интервал между първоначалното сърдечно увреждане и появата на синдрома. За изграждането на специфичен имунен отговор и образуването на достатъчно количество антитела е необходимо време. Поради това симптомите обикновено не възникват веднага след инфаркта, а след няколко дни или седмици.
Възпалителният процес не винаги остава ограничен само в перикарда. Поради анатомичната близост и сходното мезотелно покритие може да бъде засегната и плеврата. Това води до плевритна болка, която се усилва при вдишване и кашляне, както и до образуване на плеврален излив. При някои пациенти могат да се наблюдават и ограничени възпалителни белодробни инфилтрати.
Понякога възпалението може да обхване и повърхностните части на сърдечния мускул, разположени непосредствено под перикарда. Това състояние може да бъде определено като миоперикардно засягане. Въпреки това тежката камерна дисфункция, значимите нарушения в сърдечната проводимост и сериозните аритмии не са характерни за неусложнения синдром на Дреслер и налагат търсене на друга или допълнителна причина.
След първоначалното подобрение възпалението може да се активира отново, особено ако противовъзпалителната терапия бъде прекратена прекалено рано или дозата бъде намалена твърде бързо. Това вероятно се дължи на продължаващо наличие на имунна активност, циркулиращи антитела и непълно потиснат възпалителен процес. Склонността към рецидиви е допълнителен аргумент в подкрепа на автоимунната природа на заболяването.
Автоимунната теория се подкрепя от латентния период след инфаркта, установяването на антитела срещу сърдечни структури при част от пациентите, добрия ефект от противовъзпалителното лечение и възможността за повторна поява на симптомите след преждевременно прекратяване на терапията.
Проявите могат да бъдат леки и постепенно развиващи се или по-изразени, със силна болка, висока температура и задух. Най-характерна е появата на нови симптоми след период на подобрение след инфаркта.
Болката обикновено има перикарден или плевритен характер. Тя е остра, пробождаща или режеща и се усилва при дълбоко вдишване, кашляне, кихане или движение. Често се влошава в легнало положение и намалява, когато пациентът седне и се наведе напред. Този характер на болката я различава от типичната исхемична болка при инфаркт, която по-често е притискаща, тежка или стягаща и не се влияе толкова отчетливо от положението на тялото и дишането. Въпреки това само по характера на болката не може надеждно да се изключи нов остър коронарен синдром.
Често се наблюдава повишена температура, понякога придружена от втрисане. Пациентът може да се оплаква от изразена умора, обща слабост, липса на апетит, раздразнителност, мускулни или ставни болки. Температурата обикновено е умерено повишена, но в отделни случаи може да бъде висока.
Задухът може да бъде свързан с перикарден излив, плеврален излив, плевритна болка или влошаване на съпътстваща сърдечна недостатъчност. При белодробно или плеврално засягане могат да се появят суха кашлица, болка при вдишване и понижена кислородна сатурация.
Възпалителният процес и температурата могат да доведат до синусова тахикардия и усещане за сърцебиене. Значими аритмии не са типична проява на изолирания синдром на Дреслер и трябва да насочат към по-обширно миокардно засягане, нова исхемия, електролитно нарушение или друго усложнение.
При преслушване на сърцето може да се чуе перикардно триене – характерен грапав или стържещ шум, породен от движението на възпалените перикардни листове един спрямо друг. Той може да бъде преходен и липсата му не изключва диагнозата. Изчезването на шума също не винаги означава подобрение, защото той може да стане нечуваем при увеличаване на перикардния излив. При плеврално засягане може да се установи плеврално триене или отслабено дишане в основата на белия дроб поради натрупване на течност. При голям перикарден излив сърдечните тонове могат да бъдат приглушени.
Няма единично изследване, което самостоятелно да докаже синдрома на Дреслер. Диагнозата се поставя чрез съчетаване на анамнезата за скорошен инфаркт, характерните симптоми, лабораторните данни и резултатите от образните и инструменталните изследвания. Особено важно е да се изключат други опасни заболявания. Според критериите за посткардиален увреждащ синдром диагнозата може да бъде приета при наличие на поне два от следните пет белега: температура без друга установима причина; перикардна или плевритна гръдна болка; перикардно или плеврално триене; доказан перикарден излив; плеврален излив, придружен от повишен С-реактивен протеин. Доказването на активен възпалителен процес е особено важно, тъй като малки изливи могат да се появят и като механична последица от сърдечно увреждане, без да са част от истински възпалителен синдром.
Лекарят уточнява кога е настъпил инфарктът, как е бил лекуван, кога са започнали новите симптоми и дали преди тях е имало период на подобрение. Оценяват се характерът на болката, наличието на температура, задух, сърцебиене, кашлица, припадък или световъртеж. Измерват се артериалното налягане, пулсът, кислородната сатурация и телесната температура.
С-реактивният протеин и скоростта на утаяване на еритроцитите често са повишени и потвърждават наличието на системно възпаление. Възможна е левкоцитоза с преобладаване на неутрофилните левкоцити. Кардиалният тропонин се изследва, за да се търси ново миокардно увреждане. При изолиран перикардит той може да бъде нормален, докато повишаването му може да насочи към съпътстващ миокардит, повторна исхемия или продължаващо увреждане на сърдечния мускул. Интерпретацията е затруднена, ако инфарктът е настъпил съвсем скоро и тропонинът все още не се е нормализирал. Изследването на бъбречната и чернодробната функция е необходимо както за диференциалната диагноза, така и за безопасното назначаване на противовъзпалителни лекарства и колхицин. При висока температура или съмнение за инфекция могат да бъдат взети кръвни култури. При истински синдром на Дреслер те обикновено остават отрицателни.
Електрокардиограмата може да покаже промени, характерни за остър перикардит – дифузно повдигане на ST-сегмента и промени в PR-сегмента, които не следват територията само на една коронарна артерия. Впоследствие могат да настъпят промени в Т-вълните. При пациент с наскоро прекаран инфаркт ЕКГ често вече е патологична и тълкуването може да бъде трудно. Поради това се сравнява с предишни записи и се оценява заедно с клиничните симптоми, тропонина и образните изследвания. Нисък волтаж или електрически алтернанс могат да се наблюдават при голям перикарден излив.
Трансторакалната ехокардиография е основното образно изследване. Чрез нея може да се установи наличието, разположението и приблизителният размер на перикардния излив, да се оцени помпената функция на сърцето и да се потърсят белези на сърдечна тампонада. Важно е да се прецени дали изливът притиска сърдечните кухини и пречи на нормалното им изпълване. При пациент след инфаркт перикарден излив над 10 mm трябва да бъде оценен особено внимателно, защото е необходимо да се изключи субакутна руптура на сърдечната стена – рядко, но животозастрашаващо усложнение.
Рентгенографията на гръдния кош може да покаже плеврален излив, белодробни инфилтрати или увеличена сърдечна сянка при значителен перикарден излив. Малките изливи обаче често не се виждат на обикновена рентгенография. Компютърната томография може да бъде полезна при съмнение за белодробна емболия, пневмония, аортна патология или локализирани плеврални и перикардни колекции.
Сърдечният магнитен резонанс може да докаже възпаление, оток и удебеляване на перикарда, както и евентуално засягане на миокарда. Изследването е особено полезно при неясни случаи, локализирани изливи, съмнение за миоперикардит или непълен отговор на лечението. Мултимодалната образна диагностика се препоръчва при усложнено протичане.
Диагностично или лечебно дрениране на перикардната течност не се налага при всеки пациент. То се извършва при сърдечна тампонада, голям симптоматичен излив, съмнение за гнойна, туберкулозна или злокачествена причина и при неясна диагноза. Получената течност може да бъде изследвана чрез клетъчен анализ, микробиологични култури, оцветяване по Грам, биохимични показатели и цитологично изследване.
Лечението има три основни цели: да овладее гръдната болка и системното възпаление, да предотврати увеличаването на перикардния или плевралния излив и да намали риска от рецидиви и късни усложнения. Терапията се определя от кардиолог според времето след инфаркта, размера на излива, бъбречната функция, риска от кървене и останалите лекарства на пациента.
В острата фаза се препоръчва ограничаване на физическите натоварвания до отзвучаване на болката и температурата и нормализиране на възпалителните показатели. Преди връщане към по-интензивна активност трябва да се преценят ЕКГ, ехокардиографската находка и общото клинично състояние.
При синдром на Дреслер след инфаркт ацетилсалициловата киселина обикновено е предпочитаното противовъзпалително средство, особено когато пациентът вече я приема като антитромбоцитна терапия. В специализираните терапевтични схеми могат да се използват противовъзпалителни дози, например 750–1000 mg през приблизително осем часа, след което дозата постепенно се намалява според клиничния отговор и стойностите на С-реактивния протеин. Точната доза и продължителност се определят индивидуално, тъй като високите дози повишават риска от стомашно-чревно кървене и други нежелани реакции. При използване на високи дози аспирин или друго нестероидно противовъзпалително средство обикновено се предписва и защита на стомаха с инхибитор на протонната помпа.
Ибупрофен или друг нестероиден противовъзпалителен препарат може да бъде използван при определени пациенти, но изборът изисква внимание. Ибупрофенът може да повлияе антитромбоцитния ефект на нискодозовия аспирин, а всички лекарства от тази група могат да влошат бъбречната функция, да предизвикат задръжка на течности, да повишат артериалното налягане и да увеличат риска от кървене. Те се използват с повишено внимание или се избягват при напреднало бъбречно заболяване, активна язвена болест, висок риск от кръвоизлив, декомпенсирана сърдечна недостатъчност и при определени комбинации с антикоагулантна или двойна антитромбоцитна терапия.
Колхицинът се добавя към аспирина или другото противовъзпалително средство с цел по-бързо овладяване на възпалението и намаляване на риска от повторна поява на перикардита. При първи епизод на перикардит актуалните препоръки насочват към лечение най-малко три месеца, а при рецидивиращо или продължително заболяване – най-малко шест месеца. Често използваната доза при възрастни е 0,5 mg веднъж дневно при телесно тегло до 70 kg и 0,5 mg два пъти дневно при тегло над 70 kg. Не се препоръчва начална натоварваща доза. Схемата се коригира при бъбречно или чернодробно увреждане, напреднала възраст и при едновременно лечение с медикаменти, които взаимодействат с колхицин. Най-честите нежелани реакции са диария, коремна болка, гадене и повръщане. По-редки, но сериозни усложнения са потискане на костния мозък, миопатия и токсичност при лекарствени взаимодействия. Колхицинът не трябва да се започва самостоятелно без лекарска преценка.
Кортикостероидите не са първи избор, защото употребата им може да бъде свързана с по-голям риск от рецидив и зависимост от лечението. Те се обмислят, когато аспиринът и останалите нестероидни противовъзпалителни средства са противопоказани, не се понасят или не осигуряват достатъчен ефект, както и при специфична придружаваща автоимунна причина. Обичайно се използва ниска до умерена доза преднизон – приблизително 0,2–0,5 mg/kg дневно, често в комбинация с колхицин. След постигане на клинична ремисия и нормализиране на С-реактивния протеин дозата се намалява постепенно. Прекалено бързото намаляване или внезапното спиране може да доведе до рецидив.
Малкият или умерен излив без хемодинамични нарушения обикновено се проследява с ехокардиография и се лекува чрез овладяване на възпалението. Спешна перикардиоцентеза е необходима при сърдечна тампонада. Процедурата се извършва под ехографски или друг образен контрол, като течността се аспирира чрез игла и при необходимост се оставя дренажен катетър. При повторно натрупване, локализирани колекции или развитие на констриктивен перикардит може да бъде необходимо хирургично лечение.
При повторни епизоди се продължава колхицинът и се използва противовъзпалителна терапия, насочвана от симптомите и С-реактивния протеин. При рецидив по време на намаляване на кортикостероида актуалните препоръки съветват по възможност да не се увеличава автоматично стероидната доза, а да се оптимизира останалата противовъзпалителна терапия. При редки, тежки, колхицин-резистентни и кортикостероид-зависими случаи на рецидивиращ перикардит могат да бъдат обсъдени биологични средства, блокиращи интерлевкин-1, като анакинра или рилонацепт. Тези лекарства не представляват стандартно начално лечение на обикновения синдром на Дреслер и се назначават в специализирани центрове след внимателна оценка.
Пациентите с леко протичане, малък излив и стабилни жизнени показатели понякога могат да бъдат лекувани амбулаторно при осигурено близко кардиологично проследяване. При наличие на рискови белези е необходимо болнично наблюдение. Основните високорискови признаци са температура над 38°C, постепенно или подостро начало, голям перикарден излив над 20 mm при ехокардиография, сърдечна тампонада и липса на отговор на аспирин или нестероидно противовъзпалително средство след поне една седмица лечение. Допълнителни рискови обстоятелства са съпътстващ миокардит, имуносупресия, травма и лечение с перорални антикоагуланти.
Перикардният излив представлява натрупване на течност между двата листа на перикарда. Малките изливи може да не предизвикват симптоми, докато по-големите могат да причинят задух, гръден дискомфорт и спадане на артериалното налягане.
Това е най-опасното остро усложнение. При бързо или значително натрупване на течност сърцето се притиска и не може да се изпълва нормално с кръв. Възможните признаци са ниско артериално налягане, ускорен пулс, нарастващ задух, разширени шийни вени, приглушени сърдечни тонове, студена и влажна кожа, обърканост или загуба на съзнание. Сърдечната тампонада е спешно състояние и изисква незабавно дрениране на перикарда.
След първоначално подобрение възпалението може да се появи отново. Рискът е по-висок при предишни рецидиви, недостатъчно продължително лечение, прекалено бързо намаляване на кортикостероидите или персистираща възпалителна активност.
Продължителното възпаление може да доведе до задебеляване, фиброза и загуба на еластичността на перикарда. Тогава обвивката около сърцето ограничава нормалното му разширяване при пълнене. Пациентите могат да развият отоци на краката, увеличен корем, задух, умора и белези на предимно дясностранна сърдечна недостатъчност. Това усложнение е рядко, но може да изисква хирургично отстраняване на част или на целия перикард.
Прогнозата при своевременно разпознат и правилно лекуван синдром на Дреслер обикновено е добра. При голяма част от пациентите болката и температурата отзвучават в рамките на дни, а пълното клинично възстановяване настъпва приблизително за две до четири седмици. Перикардният и плевралният излив могат да се резорбират по-бавно и изискват образно проследяване. Самото развитие на синдрома на Дреслер често е свързано с по-голям първоначален инфаркт, но според актуалните европейски данни не представлява независимо неблагоприятен прогностичен фактор. Прогнозата се влошава при развитие на сърдечна тампонада, голям или рецидивиращ излив, значимо миокардно засягане или констриктивен перикардит. Дори пациентите, при които се налага перикардиоцентеза, в повечето случаи имат добро възстановяване, но трябва да бъдат проследявани за повторно натрупване на течност.
Кога трябва да се потърси спешна помощ ?
Всеки пациент, който наскоро е прекарал инфаркт и развие нова или усилваща се болка в гърдите, трябва да потърси спешна медицинска помощ. Не бива да се приема, че причината е само възпаление на перикарда, преди да бъде изключен нов инфаркт или друго опасно усложнение.
Незабавна оценка е необходима при силен или нарастващ задух, припадък или предстоящо припадане, внезапно спадане на артериалното налягане, ускорен или неправилен пулс, посиняване, обърканост, висока температура, студена и влажна кожа или бързо влошаване на общото състояние.
Референции:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441988/
https://academic.oup.com/eurheartj/article/46/40/3952/8234483
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10978175/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23040075/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/13306560/
Аз съм лекар със специалност по Ревматология, започнал професионалния си път в клиниката по Ревматология към УМБАЛ „Свети Георги“ гр. Пловдив, където работя и към настоящия момент. Работя и в доболничната помощ в МЦ „Медикс Сърджъри“ гр. Карлово.
