Съдържание
Синдромът на Гилен–Баре е рядко, но потенциално животозастрашаващо неврологично заболяване, при което имунната система погрешно атакува структури на периферната нервна система. Заболяването представлява остра, имунно-медиирана полирадикулоневропатия. Това означава, че имунната атака засяга едновременно коренчетата на гръбначномозъчните нерви и периферните нерви, които свързват главния и гръбначния мозък с мускулите, кожата и вътрешните органи. Заболяването обикновено е монофазно – има един основен епизод с период на влошаване, последван от относително стабилизиране и постепенно възстановяване. Най-голямата слабост обичайно се достига в рамките на няколко дни до четири седмици от началото. Продължаващо влошаване след осем седмици, както и многократни рецидиви, насочват към друго заболяване, например остра начална форма на хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия. Името на синдрома е свързано с френските невролози Жорж Гилен и Жан Александър Баре. Заедно с физиолога Андре Строл те описват през 1916 г. двама войници с остра мускулна слабост, отслабени рефлекси и характерно повишаване на белтъка в ликвора без значително увеличаване на броя на клетките. В съвременната медицина понятието „синдром на Гилен–Баре“ обхваща група от близки имунно-медиирани невропатии. При някои пациенти се уврежда предимно миелиновата обвивка на нервите, а при други – самите нервни влакна, наречени аксони. Именно това определя различните клинични и електрофизиологични форми на заболяването.
Синдромът на Гилен–Баре е рядко заболяване. Според съвременен глобален анализ средната честота е приблизително 1,12 нови случая на 100 000 души годишно, въпреки че стойностите се различават между отделните държави и региони. Заболяването може да се развие във всяка възраст, включително при деца, млади хора и възрастни. Честотата обаче постепенно се увеличава с напредването на възрастта. Мъжете се засягат малко по-често от жените.
Разпространението на отделните форми не е еднакво по света. В Европа и Северна Америка най-често се наблюдава острата възпалителна демиелинизираща полирадикулоневропатия. В някои части на Азия, Централна и Южна Америка по-чести са аксоналните форми – остра моторна аксонална невропатия и остра моторно-сензорна аксонална невропатия. Тези различия вероятно са свързани с вида на предшестващите инфекции, генетични особености, възрастта и факторите на околната среда. Синдромът на Гилен–Баре се счита за една от най-честите причини за остра вяла парализа след значителното ограничаване на полиомиелита в световен мащаб. Въпреки че е рядък, той има важно медицинско значение, защото при част от пациентите прогресира бързо и налага лечение в интензивно отделение. Приблизително една четвърт до една трета от болните могат да развият толкова тежка слабост на дихателните мускули, че да се нуждаят от механична вентилация.
Точната причина за синдрома на Гилен–Баре не е напълно изяснена. В повечето случаи заболяването се развива след инфекция, която активира имунната система. След като инфекцията вече е преминала или симптомите ѝ са започнали да отзвучават, имунният отговор погрешно се насочва срещу структури на периферните нерви. Синдромът не е заразен и не се предава от човек на човек. Обичайно не се наследява директно, въпреки че индивидуалните генетични особености вероятно влияят върху начина, по който имунната система реагира на определени инфекции.
При значителна част от пациентите една до шест седмици преди началото на неврологичните симптоми се установява инфекция на стомашно-чревния тракт или дихателната система. Понякога инфекцията е била лека и пациентът не я свързва с последвалата слабост. Най-добре установената инфекциозна причина е бактерията Campylobacter jejuni. Тя предизвиква гастроентерит с диария, коремни болки, повръщане и повишена температура. Някои щамове притежават структури, наподобяващи компоненти на човешките нерви, което може да провокира кръстосана имунна реакция.
Други възможни инфекциозни отключващи фактори са:
Наличието на предшестваща инфекция не означава, че причинителят продължава да се размножава в нервите. В повечето случаи неврологичното увреждане е резултат от неправилно насочения имунен отговор, а не от директно инфектиране на нервната тъкан.
В редки случаи синдромът се развива след хирургична операция, тежка травма или друго значително активиране на имунната система. Описани са случаи във връзка със злокачествени заболявания, трансплантация и определени имунотерапии, включително инхибитори на имунните контролни точки, използвани при лечение на рак. В тези ситуации причинно-следствената връзка не винаги може да бъде доказана. Често е трудно да се установи дали конкретното събитие действително е отключило синдрома, или заболяването е възникнало случайно в същия период.
След определени ваксини са описвани редки случаи на синдром на Гилен–Баре. Общият риск е изключително нисък и зависи от конкретната ваксина, възрастта, сезона и използваната технология. Важно е да се подчертае, че самите инфекции, включително грипът, са много по-честа причина за синдрома в сравнение с ваксините, които предпазват от тях. Поради това при повечето хора ползата от ваксинацията значително надвишава потенциалния риск. При човек, който е развил синдром на Гилен–Баре скоро след определена ваксина, бъдещите имунизации се обсъждат индивидуално с невролог и лекаря, провеждащ ваксинацията. Не е правилно всички ваксини да бъдат автоматично забранявани за цял живот.
Патогенезата на синдрома на Гилен–Баре включва неправилно насочена реакция на имунната система срещу периферните нерви. Съвременните данни показват, че механизмите се различават между отделните форми на заболяването.
Един от основните механизми е така наречената молекулярна мимикрия. Някои бактерии и вируси имат повърхностни молекули, които по структура приличат на вещества, намиращи се в нервните мембрани. Имунната система образува антитела срещу инфекциозния причинител. При предразположени хора тези антитела могат да разпознаят по погрешка сходни молекули върху периферните нерви и да се свържат с тях. Особено значение имат ганглиозидите – мастно-захарни молекули, разположени в мембраните на нервните клетки. При някои форми се установяват антитела срещу ганглиозидите GM1, GD1a, GT1a или GQ1b.
При острата възпалителна демиелинизираща полирадикулоневропатия имунната система атакува основно миелиновата обвивка. Миелинът изпълнява ролята на електрическа изолация около нервното влакно и позволява бързото провеждане на нервните импулси. При неговото увреждане провеждането се забавя или временно се блокира. Мускулите не получават нормални сигнали от нервната система и се развиват слабост и отслабване на сухожилните рефлекси. Ако аксонът е запазен, възстановяването може да бъде сравнително добро, защото миелиновата обвивка има способност постепенно да се възстановява.
При аксоналните форми имунната атака е насочена предимно към мембраната на аксона и областите около възлите на Ранвие. Това са малки прекъсвания в миелиновата обвивка, необходими за бързото предаване на електрическите импулси. Антителата активират системата на комплемента и други възпалителни механизми. В началото може да възникне обратимо нарушение на функцията на нервните възли, но при по-тежко увреждане се стига до дегенерация на аксона.
Аксоните се възстановяват значително по-бавно от миелина. Поради това пациентите с тежки аксонални форми могат да имат по-продължителен възстановителен период и по-голям риск от остатъчни двигателни нарушения.
В процеса участват не само антитела, но и различни имунни клетки. Т-лимфоцитите, макрофагите и други компоненти на възпалителния отговор могат да проникнат около нервите, да увредят миелина и да засилят действието на антителата и комплемента. Тези механизми обясняват защо лечението, което намалява количеството или блокира действието на патологичните антитела, може да ограничи нервното увреждане и да ускори възстановяването.
Клиничната картина на синдрома на Гилен–Баре е разнообразна. Заболяването може да започне постепенно, но понякога състоянието се влошава в рамките на часове или дни.
Типичният ход включва три периода:
Най-характерният симптом е прогресираща и сравнително симетрична мускулна слабост. Класически тя започва от краката и се разпространява нагоре към тялото, ръцете, шията и лицето. Това се нарича възходяща парализа. Първоначално пациентът може да усеща тежест в краката, нестабилност, затруднение при изкачване на стълби или ставане от стол. С напредването на заболяването ходенето става несигурно или невъзможно. Могат да се засегнат мускулите на ръцете, което затруднява храненето, обличането, писането и задържането на предмети.
При някои варианти слабостта не започва от краката. Тя може да бъде най-изразена в лицето, очните мускули, гърлото, шията и раменете.
Обикновено сухожилните рефлекси, например коленният и ахилесовият рефлекс, са отслабени или липсват. Това е важна диагностична находка. При някои пациенти, особено при определени аксонални форми, рефлексите могат да останат запазени или рядко да бъдат усилени. Следователно наличието на рефлекси не изключва напълно диагнозата, ако останалата клинична картина е типична.
Въпреки че мускулната слабост обикновено е водеща, много пациенти първо усещат:
Обективното нарушение на чувствителността обикновено е по-слабо изразено от двигателната слабост. Тежко и ясно очертано сетивно ниво по тялото насочва повече към заболяване на гръбначния мозък.
Болката е честа, но понякога подценявана проява. Тя може да предхожда мускулната слабост и да наподобява мускулно разтежение, дископатия или радикулит.
Пациентите могат да имат:
Болката може да продължи и през възстановителния период, дори когато мускулната сила вече се подобрява.
Често се засягат нервите, контролиращи лицевите мускули. Може да се развие двустранна лицева слабост с невъзможност за пълно затваряне на очите, изглаждане на гънките на лицето, затруднено усмихване и изтичане на течности от устата. Други възможни прояви са:
Засягането на гълтателните мускули създава риск от аспирация – попадане на храна, течности или слюнка в дихателните пътища.
Слабостта може да обхване диафрагмата и междуребрените мускули. Пациентът започва да диша по-повърхностно, не може да поеме достатъчно въздух или да изкашля секретите. Първите признаци на дихателна недостатъчност невинаги са драматични. Възможни са:
Нормалната кислородна сатурация не изключва ранна дихателна слабост. Затова в болнични условия редовно се измерват жизненият капацитет и силата на дихателните мускули. При бързо влошаване се извършва своевременна интубация и механична вентилация. Отлагането до настъпване на тежък задух или загуба на съзнание е опасно.
Автономната нервна система контролира сърдечния ритъм, кръвното налягане, изпотяването, движенията на червата, пикочния мехур и други несъзнателни функции. При синдрома на Гилен–Баре могат да се наблюдават:
Тежката автономна дисфункция може да доведе до животозастрашаващи аритмии, внезапно спадане на кръвното налягане или сърдечен арест. Поради това пациентите с изразена слабост се нуждаят от непрекъснато сърдечно и хемодинамично наблюдение.
Основни клинични форми
| Форма | Основни характеристики |
|---|---|
| Остра възпалителна демиелинизираща полирадикулоневропатия – AIDP | Най-честата форма в Европа. Налице са мускулна слабост, отслабени рефлекси, сетивни симптоми и електрофизиологични данни за демиелинизация. |
| Остра моторна аксонална невропатия – AMAN | Засяга главно двигателните аксони. Слабостта може да бъде тежка, но сетивните нерви обикновено са запазени. Често е свързана с антитела срещу GM1 или GD1a. |
| Остра моторно-сензорна аксонална невропатия – AMSAN | Засягат се както двигателните, така и сетивните аксони. Често протича по-тежко и възстановяването може да бъде по-продължително. |
| Синдром на Miller Fisher | Характерната триада включва ограничени движения на очите, нарушена координация и липсващи рефлекси. Слабостта на крайниците може да липсва. Често се откриват anti-GQ1b антитела. |
| Фарингеално-цервикално-брахиален вариант | Слабостта е най-изразена в мускулите на гърлото, шията, раменете и ръцете. Краката могат да останат относително запазени. |
| Двустранна лицева слабост с парестезии | Доминират двустранната лицева парализа и изтръпването на крайниците, като слабостта в ръцете и краката може да бъде лека. |
| Парапаретичен вариант | Слабостта остава ограничена предимно в двата долни крайника и може да наподобява заболяване на гръбначния мозък. |
| Чисто моторен вариант | Налице е двигателна слабост без значими субективни или обективни сетивни нарушения. |
Кога симптомите са особено тревожни
Незабавна медицинска помощ е необходима при:
Не съществува един-единствен тест, който самостоятелно да потвърди или отхвърли синдрома на Гилен–Баре. Диагнозата се основава на комбинация от клиничната картина, неврологичния преглед, изследването на ликвора и електрофизиологичните изследвания. Когато симптомите прогресират бързо и са типични, лечението не трябва да се отлага само защото резултатите от някои изследвания все още са нормални или не са готови.
Анамнеза и неврологичен преглед
Лекарят уточнява:
При прегледа се оценяват мускулната сила, сухожилните рефлекси, чувствителността, координацията, черепномозъчните нерви, походката и дишането. Основните характеристики, подкрепящи диагнозата, са прогресираща двустранна слабост и намалени или липсващи рефлекси, като максималната тежест се достига в рамките на четири седмици.
При лумбалната пункция се взема малко количество гръбначномозъчна течност, наречена ликвор. Характерната находка се нарича албумин-цитологична дисоциация. Това означава повишено количество белтък при нормален или само леко увеличен брой левкоцити. Повишеният белтък отразява увреждането на нервните коренчета и промяната в пропускливостта на бариерата между кръвта и нервната система. През първата седмица белтъкът може да бъде нормален. Следователно нормалният резултат от ранна лумбална пункция не изключва синдрома. Ако клиничната картина остава убедителна, изследването може да бъде повторено. Изразено повишаване на левкоцитите, особено над 50 клетки на микролитър, трябва да насочи към алтернативни диагнози като инфекция, HIV, лаймска болест, злокачествено заболяване или възпаление на гръбначния мозък.
Електрофизиологичните изследвания оценяват скоростта и качеството на провеждане на електрическите сигнали по нервите.
При демиелинизиращата форма могат да се установят:
При аксоналните форми амплитудите на двигателните и понякога на сетивните отговори са намалени, което показва загуба или функционално блокиране на аксони. В първите дни изследването може да бъде нормално или промените да не отговарят напълно на определен подтип. При високо клинично съмнение електромиографията и нервната проводимост се повтарят след една до две седмици.
Антителата срещу ганглиозиди не са задължителни за диагнозата на класическия синдром на Гилен–Баре. Те обаче могат да подпомогнат разпознаването на определени форми. Anti-GQ1b антителата са особено характерни за синдрома на Miller Fisher и свързания с него спектър. Антителата срещу GM1 и GD1a се срещат по-често при моторните аксонални форми. Отрицателният тест не изключва заболяването.
Кръвните изследвания не доказват директно синдрома, но помагат за откриване на инфекциозен причинител, метаболитно нарушение или друго заболяване.
В зависимост от клиничната картина могат да бъдат изследвани:
Хипонатриемия може да се наблюдава поради синдром на неадекватна секреция на антидиуретичен хормон или вследствие на някои лабораторни особености след лечение с имуноглобулин.
Магнитнорезонансната томография не е задължителна за доказване на синдрома. Тя се използва главно за изключване на притискане или възпаление на гръбначния мозък, мозъчен инсулт и други структурни заболявания. След приложение на контраст може да се наблюдава усилване на нервните коренчета, особено в областта на cauda equina. Тази находка подкрепя диагнозата, но не е специфична само за синдрома на Гилен–Баре. В специализирани центрове ултразвуковото изследване на периферните нерви може да покаже увеличаване на нервните коренчета или отделни нерви, но методът не замества клиничната и електрофизиологичната оценка.
Дихателната функция трябва да се проследява серийно, защото може да се влоши бързо. Измерват се:
Рискът от механична вентилация може да се оцени чрез специализирани прогностични инструменти, например Erasmus GBS Respiratory Insufficiency Score. В него се включват скоростта на прогресиране, мускулната сила и наличието на лицева или булбарна слабост.
Синдромът на Гилен–Баре се лекува в болница. Дори пациенти, които първоначално могат да ходят, могат да се влошат бързо. Основните цели са ограничаване на имунната атака, ранно разпознаване на дихателната и автономната недостатъчност, профилактика на усложненията и постепенно възстановяване на двигателната функция.
Двата доказано ефективни метода са интравенозният имуноглобулин и плазменият обмен. При правилно приложение те имат приблизително сходна ефективност. Изборът зависи от наличността, противопоказанията, общото състояние и опита на лечебното заведение.
При стандартната схема се прилага обща доза 2 g/kg телесно тегло, обикновено разделена като 0,4 g/kg дневно в продължение на пет дни. Имуноглобулинът съдържа пречистени антитела от здрави донори. Той модулира имунния отговор, блокира част от патологичните антитела и ограничава активирането на комплемента и възпалителните клетки. Лечението е особено подходящо за пациенти, които не могат да ходят самостоятелно, когато бъде започнато възможно най-рано, обикновено до две седмици от началото на слабостта. При бързо прогресиране или наличие на булбарни, дихателни или автономни нарушения лечение може да се обсъди и при пациент, който все още ходи без помощ. Възможните нежелани реакции включват главоболие, температура, втрисане, гадене, кожни реакции, бъбречно увреждане, тромбоза, хемолиза и по-рядко асептичен менингит. Рискът се оценява индивидуално, особено при възрастни пациенти, бъбречна недостатъчност и повишен риск от тромбози.
При плазмения обмен част от кръвта се извежда през специален апарат, плазмата, съдържаща патологични антитела и възпалителни фактори, се отделя, а кръвните клетки се връщат в организма със заместващ разтвор. Обикновено се извършват четири до пет процедури в рамките на една до две седмици. Методът е най-ефективен, когато бъде започнат рано, като полза може да има и при пациенти, започнали лечение до четири седмици от началото. Плазменият обмен може да бъде технически по-труден при малки деца, пациенти с нестабилно кръвно налягане, тежки сърдечни заболявания, сепсис или затруднен съдов достъп.
Рутинното последователно приложение на плазмен обмен и интравенозен имуноглобулин не подобрява доказано резултатите. Освен това плазменият обмен, извършен скоро след имуноглобулина, може да отстрани приложените имуноглобулини от кръвообращението.
При пациенти с очаквана неблагоприятна прогноза не се препоръчва автоматично прилагане на втори пълен курс имуноглобулин, защото проучванията не показват убедителна полза, а рискът от нежелани реакции се увеличава. Повторно лечение може да бъде обсъдено при истинско свързано с лечението колебание – първоначално подобрение или стабилизиране, последвано от ново влошаване в ранния период. Решението се взема от опитен невролог след преоценка на диагнозата.
Кортикостероидите не са ефективно самостоятелно лечение на синдрома на Гилен–Баре. Те не ускоряват възстановяването и пероралните кортикостероиди могат дори да го забавят. Поради това метилпреднизолон, преднизолон и други кортикостероиди не трябва да се използват като заместител на интравенозния имуноглобулин или плазмения обмен.
При нарастваща дихателна слабост пациентът се премества в интензивно отделение. При необходимост се извършва интубация и механична вентилация. Интубацията трябва да бъде планирана, а не да се предприема едва след настъпване на тежка дихателна недостатъчност. При автономна нестабилност някои медикаменти, използвани по време на интубация, могат да предизвикат опасни промени в сърдечния ритъм или кръвното налягане, поради което процедурата се извършва от опитен екип. Продължителната механична вентилация понякога налага трахеостомия. Това не означава непременно лоша дългосрочна прогноза – дори пациенти с продължителна парализа и вентилация могат да постигнат значително възстановяване.
Наблюдават се непрекъснато пулсът, сърдечният ритъм и артериалното налягане. Лечението трябва да бъде внимателно, защото състоянието може бързо да премине от високо към ниско кръвно налягане или от тахикардия към брадикардия. Краткодействащите медикаменти обикновено са предпочитани пред дългодействащите. При тежка брадикардия трябва да има готовност за спешно приложение на медикаменти или временно кардиостимулиране. Манипулации като аспирация на секрети могат да предизвикат силна вагусова реакция и забавяне на сърдечната честота.
Обездвижването и тежката слабост повишават риска от редица усложнения. Необходими са:
При лицева слабост очите може да не се затварят напълно. Използват се овлажняващи капки, мехлеми и механична защита на роговицата.
При съмнение за нарушено преглъщане се извършва оценка от логопед или друг обучен специалист. До изясняването му приемът на храна и течности през устата може да бъде ограничен. При значителен риск от аспирация се използва назогастрална сонда или друг метод на ентерално хранене. Осигуряването на достатъчно белтък и енергия е важно за възстановяването на мускулите и нервите.
Болката може да бъде ноцицептивна, мускулна, радикуларна или невропатна. Лечението се избира според вида и тежестта ѝ. Могат да се използват обикновени аналгетици, а при невропатна болка – медикаменти като габапентин или прегабалин. Опиоидите се прилагат предпазливо поради риска от потискане на дишането, сънливост, запек и задръжка на урина. Правилното позициониране, внимателните пасивни движения и избягването на продължително притискане също могат да намалят болката.
Рехабилитацията започва още в острия период, но се съобразява със състоянието на пациента.
В началото основните цели са:
С възстановяването се включват упражнения за мускулна сила, равновесие, ходене, фина моторика и ежедневни дейности. Прекомерното натоварване не е полезно. Увредените нерви и отслабените мускули се уморяват лесно, затова упражненията трябва да бъдат постепенно увеличавани и да не предизвикват продължително изтощение или значително влошаване на силата на следващия ден. Част от пациентите се нуждаят от продължителна физиотерапия, ерготерапия, логопедична терапия, помощни средства за ходене и адаптация на дома.
Пациентът обикновено остава в пълно съзнание, дори когато не може да се движи, говори или диша самостоятелно. Това може да причини силен страх, безпомощност, безсъние, депресивни симптоми и посттравматичен стрес. Медицинският екип трябва да обяснява какво се случва, да осигури начин за комуникация и да включи близките в грижата. При необходимост се осигурява психологична или психиатрична подкрепа.
Прогнозата при синдрома на Гилен–Баре като цяло е благоприятна, но възстановяването е различно при отделните пациенти. Около 80% от болните възстановяват способността си да ходят самостоятелно до шестия месец, а над половината се връщат към предишното си функционално състояние в рамките на една година. Подобрението често започва две до четири седмици след достигането на най-тежката фаза, но при тежките аксонални форми може да се забави. Нервната регенерация е бавен процес и възстановяването може да продължи 6–12 месеца, а понякога две или повече години. Дори пациенти, които са били напълно парализирани или дълго време на механична вентилация, могат да постигнат значително възстановяване.
При част от пациентите остават:
Умората може да бъде значителна дори при сравнително добро възстановяване на мускулната сила. Тя не трябва автоматично да се приема като липса на мотивация или физическа неактивност.
По-неблагоприятна прогноза се свързва с:
За прогнозиране на възстановяването може да се използва модифицираният Erasmus GBS Outcome Score. Той включва възрастта, предшестващата диария и степента на мускулната слабост. Оценката е ориентировъчна и не трябва да се използва за ограничаване на лечението, тъй като индивидуалното възстановяване може да бъде по-добро от очакваното. Въпреки съвременната терапия приблизително 3–7% от пациентите могат да починат, като в големи обзори често се посочва стойност около 5%. Основните причини са дихателна недостатъчност, тежки нарушения на сърдечния ритъм, сърдечен арест вследствие на автономна дисфункция, пневмония и сепсис, белодробна емболия и други усложнения на продължителното обездвижване и интензивното лечение.
Референции:
Аз съм лекар със специалност по Ревматология, започнал професионалния си път в клиниката по Ревматология към УМБАЛ „Свети Георги“ гр. Пловдив, където работя и към настоящия момент. Работя и в доболничната помощ в МЦ „Медикс Сърджъри“ гр. Карлово.
