Съдържание
Синдромът на Рейно, по-често наричан феномен на Рейно, представлява състояние, при което малките кръвоносни съдове на пръстите реагират прекомерно на студ, рязка промяна на температурата или емоционален стрес. В резултат на това кръвоснабдяването временно намалява и засегнатите пръсти могат да побелеят, да посинеят, а впоследствие да се зачервят. При някои хора състоянието е леко и предизвиква предимно дискомфорт, докато при други може да е белег на системно автоимунно заболяване и да доведе до болезнени язви или трайно увреждане на тъканите. Феноменът на Рейно е епизодично нарушение на кръвообращението, причинено от преходно и прекомерно свиване на малките артерии и артериоли, които кръвоснабдяват крайните части на тялото. Най-често се засягат пръстите на ръцете, по-рядко пръстите на краката, а в отделни случаи – носът, ушните миди, устните или зърната на гърдите. Макар че наименованията „синдром на Рейно“, „болест на Рейно“ и „феномен на Рейно“ често се използват като синоними, от медицинска гледна точка има известна разлика между тях. Терминът феномен на Рейно е общото название на пристъпите. Когато те възникват самостоятелно и не са свързани с друго заболяване, се говори за първичен феномен на Рейно, известен още като болест на Рейно. Когато са последица от автоимунно, съдово, хематологично, професионално или друго заболяване, състоянието се определя като вторичен феномен на Рейно.
При първичната форма не се установява друго заболяване, което да обясни съдовите пристъпи. Тя обикновено започва в юношеска или млада възраст, засяга симетрично пръстите на двете ръце и протича без трайно увреждане на тъканите. Изследванията за системно автоимунно заболяване обичайно са отрицателни или не показват специфични отклонения, а капиляроскопията на нокътното ложе е нормална.
Вторичната форма възниква във връзка с друго заболяване, прием на определени лекарства, професионална експозиция или структурно увреждане на кръвоносните съдове. Пристъпите могат да бъдат по-болезнени, продължителни и асиметрични. В по-тежките случаи се развиват язви по върховете на пръстите, инфекции, некроза или гангрена. Вторичният феномен на Рейно е особено характерен за системната склероза, но може да се наблюдава и при други заболявания на съединителната тъкан.
Феноменът на Рейно е сравнително разпространен. Данните от проучванията варират в зависимост от климата, използваните диагностични критерии, възрастта и пола на изследваната популация. Съвременен анализ определя общата честота приблизително на 4,85%, или около 4850 души на 100 000 население, а годишната честота на новите случаи – приблизително 250 на 100 000 души. В отделни популационни изследвания са установени значителни различия, като честотата може да бъде от няколко процента до над 10%. Първичният феномен на Рейно е по-чест при жените, особено в юношеската и ранната зряла възраст. Обичайното начало е между 15 и 30 години, макар че пристъпите могат да се появят и по-рано или по-късно. Нерядко се установява фамилна предразположеност, което предполага участие на генетични фактори в индивидуалната реактивност на кръвоносните съдове. Климатът също има значение. Състоянието се установява по-често в райони с по-ниски температури и при хора, които работят или прекарват продължително време на студено. Въпреки това пристъпи могат да възникнат и при топло време – например при влизане в климатизирано помещение, докосване на студени предмети или изваждане на продукти от хладилник или фризер. Вторичният феномен на Рейно е по-рядък в общата популация, но е много разпространен при някои системни автоимунни заболявания. При системната склероза той обикновено е един от най-ранните симптоми и може да предшества останалите прояви на заболяването с години.
Причините за развитието на феномена на Рейно зависят от това дали става дума за първична или вторична форма.
Точната причина за първичния феномен на Рейно не е напълно изяснена. Предполага се, че засегнатите хора имат вродена или придобита повишена чувствителност на малките кръвоносни съдове към студ и към сигналите на симпатиковата нервна система. При тях липсва трайно структурно увреждане на съдовата стена и между пристъпите кръвообращението обикновено е нормално. Фамилното натрупване при част от пациентите показва, че генетичната предразположеност вероятно има значение. Влияние могат да оказват и хормонални фактори, което отчасти би могло да обясни по-високата честота при младите жени.
Вторичният феномен на Рейно може да бъде причинен от различни заболявания и външни фактори.
Най-силна е връзката със системната склероза. Феноменът на Рейно може да се наблюдава още при Системен лупус еритематозус, Смесена съединителнотъканна болест, Синдром на Сьогрен, Дерматомиозит, Полимиозит, Ревматоиден артрит, недиференцирано заболяване на съединителната тъкан, васкулити и антифосфолипиден синдром.
Атеросклеротични промени, тромбоза или емболия на артериите, облитериращ тромбангиит, възпаление на съдовете и други причини за нарушено артериално кръвоснабдяване могат да наподобят или да предизвикат вторичен феномен на Рейно.
Синдромът на горната гръдна апертура, някои анатомични аномалии, травми и по-рядко тежки компресионни невропатии могат да бъдат свързани с пристъпи, особено когато оплакванията са предимно едностранни.
Криоглобулинемия, заболяване на студовите аглутинини, парапротеинемии, някои миелопролиферативни заболявания и състояния с повишен вискозитет на кръвта могат да нарушат микроциркулацията и да причинят симптоми, наподобяващи феномен на Рейно.
Продължителната работа с вибриращи инструменти – например къртачи, бормашини, резачки и шлифовъчни машини – може да доведе до т.нар. вибрационно индуциран „бял пръст“. Продължителната експозиция на студ също увеличава риска. Професионални проучвания показват по-висока честота на съдови и неврологични увреждания сред работещите с вибриращи инструменти.
Симптомите могат да бъдат провокирани или влошени от някои неселективни бета-блокери, симпатикомиметици, лекарства срещу мигрена с вазоконстрикторно действие, амфетамини и други стимуланти, някои противотуморни лекарства, интерферони и определени имуносупресори. Никотинът също свива кръвоносните съдове и може значително да влоши пристъпите. Възможността дадено лекарство да допринася за симптомите трябва да се обсъди с лекар. Самоволното спиране на бета-блокер, антихипертензивно, неврологично или психиатрично лечение може да бъде опасно.
Основният механизъм при феномена на Рейно е прекомерното свиване на малките кръвоносни съдове. При нормални условия излагането на студ предизвиква физиологично стесняване на периферните съдове, което ограничава загубата на телесна топлина. При хората с феномен на Рейно тази реакция е прекалено силна и притокът на кръв към пръстите временно намалява в много по-голяма степен. В развитието на пристъпа участват симпатиковата нервна система, съдовата гладка мускулатура и ендотелът – вътрешният слой на кръвоносните съдове. Повишената чувствителност на определени адренергични рецептори улеснява съдовото свиване. Едновременно с това може да съществува дисбаланс между вещества с вазоконстрикторно действие, какъвто е ендотелин-1, и вазодилататори като азотния оксид и простациклина.
При първичния феномен на Рейно измененията са предимно функционални. Съдовете реагират прекомерно, но между пристъпите нямат съществено структурно увреждане. Поради това рискът от язви и некроза е много нисък. При вторичния феномен, особено при системна склероза, към функционалния спазъм се добавят трайни промени в микроциркулацията. Съдовата стена се уврежда, луменът на малките артерии се стеснява, намалява броят на функциониращите капиляри и се нарушава способността на съдовете да се разширяват. Именно съчетанието от съдов спазъм и структурна микроангиопатия обяснява по-тежките и продължителни пристъпи и риска от дигитални язви. Емоционалният стрес може да предизвика пристъп чрез активиране на симпатиковата нервна система. Това не означава, че заболяването е „на нервна почва“, а че нервната система е един от физиологичните регулатори на съдовия тонус.
Пристъпът обикновено започва след излагане на студ, внезапна температурна промяна или силно емоционално напрежение. Един или няколко пръста побеляват и се усещат студени и вцепенени. В следващата фаза могат да посинеят поради намаленото снабдяване на тъканите с кислород. При възстановяване на кръвотока пръстите се зачервяват, затоплят и могат да пулсират, сърбят, парят или болят. Продължителността е различна – от няколко минути до часове. Пристъпът обикновено отзвучава след затопляне и прекратяване на провокиращия фактор. Пълната класическа последователност бяло–синьо–червено не се наблюдава при всички пациенти. При хора с по-тъмен цвят на кожата промените могат да бъдат по-трудни за разпознаване и понякога по-ясно се виждат по дланната повърхност, ноктите и върховете на пръстите. Не е задължително при всеки пациент да са налице и трите последователни цвята. Съвременните диагностични подходи приемат, че ясно установени двуфазни промени – например побеляване и посиняване или побеляване и зачервяване – също могат да бъдат достатъчно характерни. Диагнозата обикновено е клинична и се основава на описанието на пристъпите, техните провокиращи фактори и придружаващите симптоми.
По време на пристъп пациентите могат да усещат изтръпване, мравучкане, намалена чувствителност, скованост, парене или болка. Временно може да бъде затруднено извършването на фини движения – например закопчаване на копчета, писане или използване на телефон. При засягане на пръстите на краката могат да се появят болка и изтръпване при ходене на студено. По-рядко съдовите пристъпи обхващат носа, ушите, устните или зърната на гърдите. Феноменът на Рейно на зърната може да бъде особено болезнен при кърмещи жени и понякога се бърка с инфекция или травма вследствие на неправилно засукване.
При първичната форма пристъпите обикновено са симетрични и засягат сходни пръсти на двете ръце. Палеца често остава незасегнат. Между пристъпите кожата и кръвообращението са нормални. Не се образуват язви, не настъпва тъканна некроза и липсват симптоми на системно заболяване.
При вторичната форма пристъпите могат да бъдат много болезнени, продължителни и асиметрични. Възможно е да се засяга само едната ръка или отделни пръсти. Могат да се появят малки болезнени ранички около върховете на пръстите и ноктите, трудно зарастващи язви, инфекция, тъканна некроза или гангрена. Допълнителни симптоми като подпухнали пръсти, удебеляване или втвърдяване на кожата, ставни болки и отоци, мускулна слабост, кожни обриви, фоточувствителност, сухота в очите и устата, затруднено преглъщане, задух или необяснима температура могат да насочат към системно автоимунно заболяване.
По-задълбочена оценка е необходима, когато пристъпите започнат за първи път след 30–40-годишна възраст, когато са силно болезнени или едностранни, когато е засегнат палецът, когато има отслабени артериални пулсации, дигитални язви или тъканна некроза, както и когато са налице кожни, ставни, мускулни или общи симптоми. Тези характеристики не доказват сами по себе си наличието на автоимунно заболяване, но увеличават необходимостта от специализирано изследване.
Диагнозата на феномена на Рейно е предимно клинична. Основната задача на лекаря е не само да потвърди характерните вазоспастични пристъпи, но и да определи дали става дума за първична или вторична форма.
Лекарят уточнява кога са започнали оплакванията, кои пръсти се засягат, дали пристъпите са симетрични, каква е последователността на цветовите промени и колко продължават. Важно е да се установят провокиращите фактори, наличието на болка, язви или трудно зарастващи рани, както и придружаващи кожни, ставни, мускулни, белодробни и общи симптоми. Уточняват се професионалната експозиция на студ, вибрации и химични вещества, тютюнопушенето, приеманите лекарства и фамилната анамнеза за феномен на Рейно или автоимунни заболявания. Снимки, направени с телефон по време на пристъп, могат значително да подпомогнат диагнозата, тъй като при прегледа пръстите често изглеждат нормално.
Оценяват се цветът и температурата на кожата, симетрията на крайниците, артериалните пулсации, времето за капилярно пълнене и наличието на язви, белези, некроза или инфекция. Лекарят търси подпухване на пръстите, склеродактилия, телангиектазии, калциноза, ставно възпаление, мускулна слабост, кожни обриви и други признаци на заболяване на съединителната тъкан.
Капиляроскопията е неинвазивно и безболезнено изследване, при което с увеличителна оптична система или видеокапиляроскоп се оглеждат малките съдове в основата на ноктите. Нормалната капилярна структура подкрепя диагнозата първичен феномен на Рейно. Наличието на разширени или гигантски капиляри, микрокръвоизливи, намалена капилярна плътност, аваскуларни зони и нарушена съдова архитектура може да насочи към системна склероза или друго заболяване от склеродермения спектър. Капиляроскопията има ключово значение за разграничаването на първичната от вторичната форма и за ранното откриване на системна склероза.
Преди изследването обикновено се препоръчва пациентът да не пуши и да не приема кофеин за определен период според указанията на кабинета. Не трябва да се прави маникюр или да се отстраняват кожичките непосредствено преди капиляроскопията, защото микротравмите могат да затруднят интерпретацията.
При типична лека първична форма може да не са необходими множество изследвания. При съмнение за вторичен феномен обичайно се назначават пълна кръвна картина, показатели за възпаление, бъбречна и чернодробна функция, изследване на урина и антинуклеарни антитела – ANA. При положителен ANA или при наличие на подозрителни клинични симптоми могат да бъдат изследвани специфични автоантитела, включително антицентромерни антитела, anti-Scl-70, антитела срещу RNA-полимераза III, anti-U1-RNP, anti-dsDNA, anti-Sm, SSA/Ro и SSB/La. Изборът на тестовете трябва да се определя от клиничната картина, а не да се назначава безразборно разширен имунологичен панел. При определени пациенти могат да бъдат необходими изследвания на комплемента, антифосфолипидни антитела, криоглобулини, студови аглутинини, серумна електрофореза, тиреоидна функция и други показатели. Самостоятелно положителният ANA тест не поставя диагноза автоимунно заболяване. Рискът за развитие на системно заболяване е значително по-висок, когато положителните антинуклеарни антитела се съчетават с патологична капиляроскопия, специфични автоантитела, подпухване на пръстите или други характерни клинични признаци.
Доплеровата ехография на артериите се използва при асиметрични симптоми, отслабени пулсации, постоянна болка, язви или съмнение за запушване на по-голям кръвоносен съд. В отделни случаи могат да бъдат необходими измерване на дигиталното артериално налягане, плетизмография, термография, компютърна ангиография, магнитнорезонансна ангиография или конвенционална ангиография. Провокационните тестове със студ не са задължителни за поставянето на диагнозата и не трябва да се правят самостоятелно в домашни условия чрез продължително потапяне на ръцете в ледена вода.
Лечението се определя от тежестта на пристъпите, наличието на първична или вторична форма и риска от тъканно увреждане. При лека първична форма често са достатъчни немедикаментозни мерки. При вторичен феномен е необходимо едновременно лечение на съдовите прояви и контрол на основното заболяване.
Поддържане на цялото тяло топло. Не е достатъчно да се носят само ръкавици. Шапка, топли чорапи, подходящо многослойно облекло и защита от вятър намаляват общата загуба на топлина и ограничават съдовата реакция. Ръкавиците тип „лапа“ често запазват топлината по-добре от ръкавици с отделни пръсти.
Полезно е ръкавиците да се поставят още преди излизане навън, а не след като ръцете вече са изстинали. При работа с хладилник или фризер могат да се използват топлоизолиращи ръкавици.
Никотинът свива периферните кръвоносни съдове и може да увеличи честотата и тежестта на пристъпите. Това се отнася и за други никотинови продукти.
При професионална експозиция трябва да се използват подходящи защитни средства, да се ограничат непрекъснатите периоди на работа и да се оцени необходимостта от трудовомедицинска консултация.
Движението подпомага общото кръвообращение и контрола на стреса. Натоварването трябва да е съобразено с общото здравословно състояние и основното заболяване.
Дихателни упражнения, техники за релаксация и достатъчен сън могат да намалят пристъпите, провокирани от емоционално напрежение.
При съмнение, че медикамент влошава симптомите, трябва да се потърси лекарска консултация. Лечението не бива да се спира самоволно. По време на пристъп човек трябва да прекрати излагането на студ, да влезе в топло помещение и внимателно да затопли ръцете. Може да ги постави под хладка до умерено топла вода или да ги прибере под дрехите близо до тялото. Много гореща вода, нагревател или директен контакт с радиатор могат да причинят изгаряне, тъй като чувствителността често е намалена.
Медикаментозно лечение
Дихидропиридиновите блокери на калциевите канали, най-често нифедипин, а в някои случаи амлодипин, са обичайният първи медикаментозен избор. Те отпускат съдовата гладка мускулатура и могат да намалят честотата и тежестта на пристъпите. Възможните нежелани реакции включват главоболие, зачервяване, сърцебиене, отоци около глезените, замайване и понижаване на артериалното налягане.
Силденафил или тадалафил могат да бъдат обсъдени при тежък вторичен феномен на Рейно, особено при системна склероза, дигитална исхемия или недостатъчен ефект от калциевите антагонисти. Те могат да причинят главоболие, зачервяване, стомашен дискомфорт и спадане на кръвното налягане. Не трябва да се комбинират с нитратни лекарства поради риск от опасна хипотония. Актуалните препоръки на EULAR включват PDE-5 инхибиторите сред възможностите за лечение на свързания със системна склероза феномен на Рейно.
Нитратни препарати за локално приложение понякога се използват върху ограничени силно засегнати участъци. Употребата им може да бъде ограничена от главоболие и понижаване на кръвното налягане. Те не трябва да се комбинират с PDE-5 инхибитори без изрична лекарска преценка.
Илопрост е аналог на простациклина със силно съдоразширяващо действие. Интравенозното му приложение се използва в специализирани условия при тежък феномен на Рейно, критична дигитална исхемия или язви, особено когато пероралното лечение не е достатъчно. Актуалните европейски препоръки го посочват като възможност при тежък феномен на Рейно, свързан със системна склероза, след неуспех на пероралната терапия.
Бозентан е антагонист на ендотелиновите рецептори. При системна склероза може да намали появата на нови дигитални язви, но не е стандартно средство за обикновен първичен феномен на Рейно и не е доказано, че ускорява надеждно зарастването на вече съществуващи язви.
При отделни пациенти могат да бъдат обсъждани лосартан, празозин, флуоксетин или други съдоразширяващи средства, но доказателствата и клиничният опит са по-ограничени. Изборът зависи от артериалното налягане, придружаващите заболявания и поносимостта. Аспиринът, други антитромбоцитни средства и антикоагулантите не са стандартно лечение за всеки пациент с феномен на Рейно. Те се назначават само при конкретна допълнителна индикация – например доказана тромбоза, антифосфолипиден синдром, изразено съдово заболяване или друг висок тромботичен риск.
Дигиталните язви изискват специализирана оценка. Лечението включва подобряване на кръвообращението, подходяща локална грижа, обезболяване и защита от допълнителна травма. При съмнение за инфекция може да бъде необходимо микробиологично изследване и антибиотично лечение. Некротичните тъкани не трябва да се отстраняват самостоятелно. Преди хирургично почистване трябва да се оцени кръвоснабдяването, тъй като агресивната обработка на исхемична рана може да доведе до разширяване на дефекта.
При критична исхемия, която не се повлиява от медикаменти, може да се обсъди дигитална симпатектомия. При тази процедура се прекъсват определени симпатикови нервни влакна около засегнатите съдове, за да се намали вазоспазмът. Инжектирането на ботулинов токсин в областта на ръката се прилага в някои специализирани центрове, но резултатите от проучванията не са напълно еднозначни. То не се счита за универсално първа линия лечение. При установено запушване на по-голяма артерия може да се наложи съдова интервенция или хирургична реваскуларизация.
При вторичния феномен на Рейно контролирането на основното заболяване е съществено. Подходът може да включва лечение на системна склероза, лупус, васкулит, възпалителна миопатия, хематологично заболяване, артериална тромбоза или професионално увреждане. Имуносупресивното лечение не се назначава само заради наличието на феномен на Рейно. То се използва, когато има доказано автоимунно заболяване и конкретна индикация за повлияване на неговата активност или органни прояви.
Прогнозата при първичния феномен на Рейно обикновено е много добра. Пристъпите могат да продължат години, но рядко причиняват трайно увреждане. При част от пациентите те постепенно отслабват или изчезват с напредването на възрастта. Основният проблем при тази форма е влиянието върху ежедневието – болка, дискомфорт, ограничаване на дейностите на открито и затруднения при работа в студена среда. При малка част от първоначално определените като първични случаи впоследствие се установява заболяване на съединителната тъкан. Проучвания установяват развитие на вторично заболяване при приблизително 12,6% от проследените пациенти, но индивидуалният риск зависи силно от клиничните характеристики, автоантителата и капиляроскопската находка. Наличието едновременно на положителни ANA и патологична капиляроскопия увеличава значително вероятността за развитие на системно автоимунно заболяване в сравнение с наличието само на един от тези рискови показатели. При пациенти с феномен на Рейно, специфични за системна склероза автоантитела, подпухнали пръсти и склеродермен капиляроскопски модел рискът за прогресия към системна склероза е особено висок и е необходимо системно ревматологично проследяване. Прогнозата при вторичния феномен на Рейно зависи преди всичко от основното заболяване и степента на съдовото увреждане. При навременна диагноза, предпазване от студ и подходящо лечение много пациенти постигат добър контрол. При тежка микроангиопатия обаче са възможни повтарящи се язви, инфекции, хронична болка, некроза и в редки случаи загуба на част от пръста.
Медицинска консултация е препоръчителна, когато пристъпите се появяват за първи път в зряла възраст, стават по-чести или по-болезнени, засягат само едната ръка, включват палеца или са придружени от ставни болки, кожни промени, мускулна слабост, обрив, задух, затруднено преглъщане или други системни симптоми. Спешна оценка е необходима, когато пръстът остане блед, син или тъмновиолетов и не възстановява нормалния си цвят след затопляне; когато има силна постоянна болка; когато се появи язва, почерняване на кожата, гнойна секреция, бързо нарастващо зачервяване или температура; или когато пулсацията на крайника е отслабена или липсва. Тези прояви могат да бъдат белег на критично нарушение на кръвоснабдяването и не трябва да се приемат като обикновен пристъп на Рейно.
Референции:
Аз съм лекар със специалност по Ревматология, започнал професионалния си път в клиниката по Ревматология към УМБАЛ „Свети Георги“ гр. Пловдив, където работя и към настоящия момент. Работя и в доболничната помощ в МЦ „Медикс Сърджъри“ гр. Карлово.
