Спондилоза

Обща информация

Спондилозата представлява дегенеративно заболяване на гръбначния стълб, причинено от различни фактори, като в по-тесен смисъл най-често се има предвид остеоартроза на гръбначния стълб, свързана с напредване на възрастта. Този процес засяга основно телата на прешлените, междупрешленните отвори и фасетните стави, като може да доведе до така наречения фасетен синдром. При по-тежки случаи се получава притискане на гръбначния мозък или нервните коренчета, което причинява сетивни и двигателни нарушения, включително болка, изтръпвания на крайници, нестабилност и мускулна слабост в крайниците. Ако разстоянието между два съседни прешлена намалее, може да настъпи радикулопатия – състояние, при което се компресира нервно коренче и се проявява със силна болка в областта на шията, рамото, ръката, гърба или крака, заедно с мускулна слабост. По-рядко, при директно притискане на гръбначния мозък, особено в шийната област, се развива миелопатия, която се изразява в генерализирана слабост, нарушения в походката, загуба на равновесие и контрол върху червата или пикочния мехур. Пациентът може да усеща токови удари или мравучкане в ръцете и краката поради притискане на нерви и нарушено кръвоснабдяване. Когато са засегнати шийните прешлени, състоянието се нарича цервикална спондилоза, а при засягане на поясните прешлени – лумбална спондилоза. Терминът произлиза от старогръцката дума σπόνδυλος (spóndylos), означаваща прешлен, и наставката -оза, обозначаваща състояние или процес.

Епидемиология

Спондилозата е изключително често срещано заболяване, особено сред хората над 40 години. В световен мащаб около 60–80% от хората над 60 години имат рентгенологични признаци на спондилоза, като честотата нараства с възрастта. В Европа се смята, че до 70% от населението над 50 години проявява различни форми на спондилоза, особено в шийния и поясния отдел на гръбначния стълб. В България точни епидемиологични данни са ограничени, но наличните изследвания показват, че заболяването е сред водещите причини за хронична болка в гърба и шията, като засяга значителна част от хората в трудоспособна и напреднала възраст.

Видове

Спондилозата се класифицира според локализацията ѝ в различни отдели на гръбначния стълб. Основните видове са:

• Цервикална спондилоза – засяга шийната (цервикална) част на гръбначния стълб. Често води до болка и скованост във врата, главоболие, изтръпване или слабост в ръцете и раменете. При по-тежки случаи може да предизвика компресия на гръбначния мозък (цервикална миелопатия).
• Торакална спондилоза – засяга гръдната (торакална) част и е по-рядка поради по-ниската подвижност на този отдел. Симптомите включват болки в средната част на гърба, скованост и в някои случаи затруднено дишане или болка при движение на гръдния кош.
• Лумбална спондилоза – засяга поясната (лумбална) област на гръбначния стълб. Най-често се проявява с болки в кръста, излъчващи се към седалището или краката, а при притискане на нервни коренчета може да доведе до радикулопатия и ишиас.
• Мултисегментна или генерализирана спондилоза – когато дегенеративните промени обхващат повече от един сегмент на гръбначния стълб. Това състояние често се среща при възрастни хора и може да доведе до комбинирани неврологични симптоми.

Етиология

Етиологията на спондилозата е мултифакторна и включва както вродени, така и придобити причини. Вродената стеноза на шийната част на гръбначния стълб често се дължи на анатомично къси педикули, които формират гръбначната дъга, като при тесен гръбначен канал (съотношение между диаметъра на канала и тялото на прешлена под 0.82 или предно-заден диаметър под 1.3 см) вероятността за развитие на симптоматична цервикална спондилоза е по-висока. Въпреки това, не всички пациенти с анатомично стеснение развиват симптоми. Придобитите причини за спондилоза включват хронично абнормно натоварване на прешлените и междупрешленните дискове в резултат на неправилна стойка, сублуксации на ставите, спортни или повтарящи се травми, както и остри наранявания. Тези фактори водят до адаптивна костна пролиферация с формиране на остеофити, които нарушават нормалната структура и функция на гръбначния стълб. Дегенерацията на междупрешленните дискове, фасетните стави и тяхната капсула, както и задебеляване на лигаментум флавум, също допринасят за стесняване на гръбначния канал и последваща поява на неврологични симптоми. Макар да може да се развие във всяка възраст, спондилозата е значително по-честа сред възрастните хора поради прогресивното износване на структурите на гръбначния стълб.

Патогенеза

Патогенезата на спондилозата, особено в шийната част на гръбначния стълб, включва постепенна дегенеративна каскада, която предизвиква биомеханични промени и води до вторично притискане на нервни и съдови структури. В началото настъпват промени в състава на протеогликановата матрица на междупрешленния диск, като повишеното съотношение между кератин и хондроитин води до загуба на вода, белтъци и мукополизахариди. Това причинява дехидратация на диска, при която ядрото на междупрешленния диск губи своята еластичност, свива се и става по-фиброзно. В резултат дискът губи способността си да поема натоварвания и започва да херниира през влакната на фиброзния пръстен, което води до спад в височината на диска, отпускане на лигаменти, прегъване на структури и компресия в шийната област. С напредване на процеса, влакната на фиброзния пръстен се нарушават още повече при натиск, като това променя разпределението на механичните сили и води до загуба на нормалната шийна лордоза. Постепенно се развива кифоза, при която влакната на междупрешленните дискове се отделят от ръбовете на прешлените, което предизвиква реактивна костна пролиферация. Така се образуват остеофити (костни шипове), които могат да израстнат към гръбначния канал или междупрешленните отвори. Нарушеното натоварване на гръбначния стълб увеличава осевия натиск върху междупрешленните стави, което води до тяхната хипертрофия и ускорена формация на костни шипове, насочени към околните нервни структури. Тези изменения водят до намалена подвижност, загуба на нормалната извивка и стесняване на гръбначния канал.

Клинична картина

Клиничната картина при трите основни вида спондилоза – цервикална (шийна), торакална (гръдна) и лумбална (поясна) – варира според локализацията на дегенеративните промени и засегнатите структури, но при всички форми може да има болка, скованост, неврологични симптоми и ограничена подвижност.

• Цервикална спондилоза

Цервикална спондилоза обикновено започва със скованост и болка във врата, която се засилва при движение, особено при хиперекстензия или странично навеждане. Болката може да се разпространява към тила, раменете, между лопатките или по ръцете. При притискане на нервни коренчета се появява радикулопатия – изтръпване, мравучкане, мускулна слабост в горния крайник, болка по хода на ръката. Ако има компресия на гръбначния мозък, се развива миелопатия, която се изразява с тромавост на ръцете, нарушение на фината моторика, нестабилна походка, чувство на слабост в крайниците и понякога изпускане на урина. Често се установяват и рефлексни промени – хиперрефлексия, положителен знак на Бабински или патологични рефлекси.

• Торакална спондилоза

Торакална спондилоза е по-рядка и често протича със слабо изразени или неспецифични симптоми. Болката е локализирана в средната част на гърба и може да бъде тъпа, постоянна или усилваща се при физическо натоварване. В някои случаи се появява усещане за стягане в гърдите или нарушено дишане, което понякога имитира сърдечна или белодробна патология. При компресия на гръбначния мозък в гръдната област могат да се появят симптоми на миелопатия – нарушена чувствителност под нивото на лезията, слабост в краката, промени в походката или контролa на тазовите резервоари.

• Лумбална спондилоза

Лумбална спондилоза най-често се проявява с болка в кръста, която се засилва при продължително стоене, седене или вдигане на тежести. Болката може да се разпространява към седалището, бедрата или надолу по крака, като при радикулопатия се появяват парестезии, изтръпване и мускулна слабост в долния крайник. Често пациентите описват т.нар. ишиас. В по-тежки случаи с централна стеноза се развива лумбална спинална стеноза, водеща до неврогенна клаудикация – болка, слабост и изтръпване в краката при ходене, която се облекчава в седнало или приведено положение. Подвижността на кръста е ограничена, особено при екстензия, а мускулните рефлекси и сетивността могат да бъдат променени.

Диагноза

Диагностиката на спондилоза включва комбинация от образни и функционални методи, като началният подход обикновено започва с рентгенография. Обикновените рентгенови снимки са подходящи при болка във врата и горните крайници, когато липсват алармиращи симптоми, макар че установените дегенеративни промени често не съответстват напълно на степента на болковия синдром. 

• Рентгенография 

Обичайните рентгенови находки включват остеофити, стеснение на дисковото пространство, склероза на крайните части на прешленните тела, увреждане на унковертебралните и фасетните стави, както и калцификация или вкостяване на меките тъкани. Изгледите в анфас, странични и коси проекции позволяват оценка на междупрешленните отвори, сагиталната подредба на гръбначния стълб и ширината на гръбначния канал. При съмнение за нестабилност на гръбначните връзки се правят рентгенови снимки при сгъване и разгъване на шията. 

• Ядрено-магнитен резонанс

Ядрено-магнитният резонанс е методът на избор за визуализация на нервните структури и меките тъкани, без облъчване, и позволява пълна оценка на шийната област. Сагиталните и аксиалните срезове показват степента на притискане на гръбначния мозък и нервните коренчета, както и причините за това – дискови хернии, остеофити, хипертрофия на жълтия лигамент или артропатия на фасетните стави. Хиперинтензен сигнал в гръбначния мозък на Т2-претеглени изображения може да бъде белег за оток, възпаление, исхемия, миеломалация или глиоза. Въпреки чувствителността на ЯМР, не се препоръчва като рутинен метод при липса на индикации, тъй като често открива дегенеративни промени и при безсимптомни хора. Компютърната томография осигурява отлична визуализация на костните структури и е по-чувствителна от рентгенографията при оценка на стеснение на междупрешленните отвори при хипертрофия на междупрешленните стави, но е по-малко информативна от ЯМР по отношение на меките тъкани и нервите. 

• Компютърна томография

Компютърната томография с миелография включва инжектиране на контраст в субарахноидалното пространство и е полезна при оценка на мястото и степента на притискане на нервните структури, особено при пациенти с противопоказания за ЯМР, например наличие на пейсмейкър или артефакти от импланти. 

• Дискограма

Дискограмата с натоварване се използва рядко и е предназначена за пациенти със съмнение за дискогенна болка или множествени дискови хернии, при които се обсъжда хирургично лечение, но е спорен метод, тъй като може да ускори дегенерацията на иначе здрави дискове.

• Електромиография

Електромиографията е полезна при уточняване на диагнозата цервикална радикулопатия и помага да се разграничат други неврологични състояния като периферни и ентрапмент невропатии, брахиална плексопатия, миопатии или заболявания на моторните неврони.

Лечение

Лечението на спондилозата зависи от тежестта на симптомите. При липса на сериозни неврологични увреждания или тревожни признаци, основната цел е облекчаване на болката, подобряване на функционалността и предотвратяване на неврологични усложнения. Консервативното лечение е първият избор и включва физиотерапия, медикаменти и помощни средства.

• Физиотерапия и лечебна физкултура

Физиотерапията и лечебната физкултура са основен елемент от лечението и включва програма от 4 до 6 седмици с упражнения за укрепване на мускулите на врата и гръбнака. Изометричните и резистентните упражнения спомагат за стабилизиране на шийния отдел. Физикалните методи като тракция могат да помогнат при радикуларна болка, причинена от компресия на нерви. Други методи като термотерапия, криотерапия, ултразвук и TENS имат ограничени доказателства за ефективност, но могат да се използват индивидуално.

• Медикаментозно лечение 

Медикаментозното лечение включва нестероидни противовъзпалителни средства за облекчаване на болката и възпалението, миорелаксанти при мускулни спазми, кортикостероиди при тежки радикулопатии, както и антидепресанти или антиепилептици при хронична болка. Опиоидите се използват само за кратко време при упорита болка поради риска от пристрастяване.

• Ортопедични средства

Ортопедичните средства като мека шийна ортопедична яка могат да се използват за краткотрайна поддръжка, но не се препоръчват за дълго време, тъй като отслабват мускулите. Специална възглавница, поддържаща естествената извивка на врата, може да намали болката през нощта.

При по-тежки случаи се прибягва до инвазивни процедури като инжекции в тригерни точки, епидурални стероидни инжекции или радиочестотна аблация за по-дълготрайно облекчаване на болката.

• Хирургично лечение

Хирургическото лечение се използва при пациенти с тежка миелопатия или при неуспех на консервативните методи. Оперативните подходи включват предни или задни достъпи в зависимост от местоположението на увреждането. Предният достъп включва отстраняване на междупрешленния диск или част от него с последващо поставяне на специален гел, докато задният достъп може да включва отстраняване на задни части от междупрешленните дискове.

Референции: https://en.wikipedia.org/wiki/Spondylosis#References 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551557/ 

https://www.hss.edu/health-library/conditions-and-treatments/spondylosis 

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/cervical-spondylosis/symptoms-causes/syc-20370787 

https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/17685-cervical-spondylosis 

https://www.physio-pedia.com/Spondylosis