Съдържание
Тонзилитът е често срещано възпалително заболяване на небните сливици, което обикновено се дължи на вирусна или бактериална инфекция и се проявява с болки в гърлото, повишена температура, болезнено преглъщане и зачервяване или налепи по сливиците. Вирусният тонзилит най-често протича леко и самоограничаващо се, докато бактериалният, най-вече причинен от стрептококи от група А, може да доведе до сериозни усложнения като перитонзиларен абсцес, остра ревматична треска (Ревматизъм) и постстрептококов гломерулонефрит. Поставянето на навременна и точна диагноза с помощта на клинични критерии и микробиологични изследвания е от съществено значение за правилното лечение, ограничаване на ненужната употреба на антибиотици и предотвратяване на усложненията.
Епидемиологията на тонзилита показва, че той е една от честите причини за амбулаторни лекарски посещения, като представлява приблизително 2% от всички прегледи в извънболничната помощ. Заболяването може да се среща през цялата година, но честотата му нараства през зимните месеци и ранната пролет, когато респираторните инфекции са по-разпространени. Тонзилитът засяга всички възрастови групи, но има ясно изразени възрастови особености по отношение на причинителите.
Бета-хемолитичният стрептокок от група А е водещият бактериален причинител при определени възрастови групи и се открива при около 15–30% от случаите на тонзилит при деца на възраст между 5 и 15 години и при приблизително 5–15% от възрастните. При деца под 5-годишна възраст преобладават вирусните инфекции, а стрептококовият тонзилит е рядкост при деца под 2 години.
През последните години в някои региони се наблюдава тенденция към увеличаване на хоспитализациите поради тежък или усложнен тонзилит, което вероятно е свързано с намаляване на броя на тонзилектомиите след въвеждане на по-строги критерии за хирургично лечение. Рецидивиращият тонзилит, дефиниран като пет или повече епизода годишно, е свързан със значителна заболяемост и влошено качество на живот, особено при деца и млади възрастни.
Етиологията на тонзилита е предимно инфекциозна, като в по-голямата част от случаите се дължи на вирусни причинители, които обхващат приблизително 70–95% от всички заболявания. Най-често това са риновируси, респираторно-синцитиален вирус, аденовируси, коронавируси, вирусът на Epstein–Barr, цитомегаловирус и вирусът на човешкия имунодефицит. Обикновено тези вируси са част от по-широки инфекции на горните дихателни пътища, докато системни вируси като Epstein–Barr могат да предизвикат по-тежко и продължително протичане.
Бактериалните причинители са по-рядко срещани, но имат голямо клинично значение поради риска от усложнения. Най-честият бактериален агент е β-хемолитичният стрептокок от група А (Streptococcus pyogenes), особено при деца на възраст между 5 и 15 години. Други възможни бактериални причинители са Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Fusobacterium necrophorum – характерен за юноши и млади възрастни, както и Streptococcus dysgalactiae.
По-редки бактериални етиологични агенти включват Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Neisseria gonorrhoeae, като последната се среща главно при сексуално активни индивиди. При неваксинирани лица трябва да се има предвид и Corynebacterium diphtheriae. Mycobacterium tuberculosis може да бъде причина за хроничен или рецидивиращ тонзилит, особено при рискови групи. Рецидивиращият тонзилит често има полимикробна етиология, като микроорганизми, образуващи биофилми, като Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae, допринасят за персистирането на инфекцията. Нарушенията в микробиотата на сливиците и намаленото микробно разнообразие също се свързват с по-честа поява на рецидиви.
Патогенезата на тонзилита се основава на инфекциозно възпаление на небните сливици, които са част от лимфоидния пръстен на Валдайер и играят ключова роля в локалния имунен отговор на горните дихателни пътища. Причинителите навлизат през орофарингеалната лигавица и криптите на сливиците, където се прикрепват към епителните клетки и започват размножаване. Това води до активиране на вродения и придобития имунитет, с освобождаване на провъзпалителни цитокини, хемокини и привличане на неутрофили, макрофаги и лимфоцити.
При вирусния тонзилит възпалението обикновено е повърхностно и дифузно, като се засягат основно епителните клетки и лимфоидната тъкан, а увреждането често е самоограничаващо се с постепенно елиминиране на вируса от имунната система. При бактериалния тонзилит, особено причинен от Streptococcus pyogenes, се наблюдава по-интензивен възпалителен отговор с ексудация, некроза на епитела и образуване на гнойни налепи в криптите. Бактериалните токсини и ензими усилват тъканното увреждане и улесняват локалното разпространение на инфекцията.
При някои пациенти възпалителният процес може да прогресира извън тонзиларната капсула и да доведе до усложнения като перитонзиларен абсцес. Имунологични механизми, включително молекулна мимикрия между стрептококови антигени и тъкани на гостоприемника, са в основата на постинфекциозни усложнения като остра ревматична треска и постстрептококов гломерулонефрит. При рецидивиращ или хроничен тонзилит се установяват персистиращи микроорганизми, образуване на биофилми, нарушена локална имунна защита и промени в микробиотата на сливиците, които поддържат хроничното възпаление и предразполагат към повторни епизоди на инфекция.
Тонзилитът обикновено се проявява с внезапно начало на болки в гърлото, повишена температура, болезнено преглъщане и зачервяване на фаринкса. Допълнителни симптоми могат да включват общо неразположение, главоболие, лош дъх и приглушен, пресипнал глас.
Основни находки при физикалния преглед
Увеличаването на шийните лимфни възли и слезката насочват към инфекция с вируса на Epstein–Barr, докато фин, грапав на допир обрив тип „шкурка“ може да бъде признак на стрептококов фарингит от група А. Тризъм, асиметрично увеличени сливици или външен оток на шията трябва да породят съмнение за усложнения като перитонзиларен абсцес или дълбока шийна инфекция.
Анамнестични данни с диагностична стойност
При снемане на анамнеза трябва да се оцени продължителността и тежестта на симптомите, наличието на признаци за вирусна инфекция като кашлица, хрема или конюнктивит, данни за рецидивиращ тонзилит или подобни епизоди в миналото, наличие на имунен дефицит или хронични заболявания, както и скорошна сексуална активност при съмнение за полово предавани инфекции.
Диагнозата на тонзилита се поставя чрез съчетание от клиничен преглед и при нужда допълнителни изследвания. Лекарят започва с обстоен физикален преглед, при който оглежда гърлото със светлинен източник за зачервяване, увеличени сливици или налепи, както и ушите и носа. Обръща се внимание на наличие на обрив тип скарлатина, който може да е свързан със стрептококова инфекция. Шията се палпира за увеличени и болезнени лимфни възли, преслушва се дишането със стетоскоп, а при съмнение за инфекциозна мононуклеоза се проверява дали слезката е увеличена.
Важна част от диагностиката е вземането на гърлен секрет. Със стерилен тампон се взема проба от задната част на гърлото, която се изследва за наличие на стрептококови бактерии. В много кабинети се използва бърз тест, който дава резултат за минути. При положителен резултат се приема бактериална причина за тонзилита, най-често стрептококова. При отрицателен резултат се предполага вирусна инфекция, като в някои случаи се изчаква резултат от по-точно микробиологично изследване (посявка от гърлен секрет), което отнема повече време, но има по-висока диагностична стойност.
При определени случаи може да се назначи пълна кръвна картина, която се извършва с малко количество кръв и показва съотношението на различните кръвни клетки. Резултатите могат да насочат дали инфекцията е по-вероятно бактериална или вирусна. Това изследване обикновено не е необходимо за рутинната диагноза на стрептококов тонзилит, но може да бъде полезно, когато гърленият секрет не установи стрептокок и е необходимо допълнително уточняване на причината за възпалението на сливиците.
Лечението на тонзилита включва домашни грижи, при необходимост антибиотично лечение и в някои случаи хирургична намеса.
При вирусен тонзилит антибиотиците не са ефективни и лечението е основно симптоматично. Децата обикновено се възстановяват в рамките на 7 до 10 дни. Полезни мерки вкъщи включват осигуряване на достатъчно почивка и сън, прием на много течности за поддържане на влажност в гърлото и предотвратяване на обезводняване, предлагане на топли напитки като бульон, чай без кофеин или топла вода с мед, както и студени лакомства като ледени близалки за облекчаване на болката.
Гаргара с топла солена вода (половин чаена лъжичка сол в около 237 мл топла вода) може да облекчи болката при деца, които могат да гаргарят. Поддържането на влажен въздух чрез овлажнител или кратко стоене в баня с пара също помага. За деца над 4 години се препоръчват дражета или бонбони за смучене. Необходимо е да се избягват дразнители като цигарен дим и агресивни почистващи препарати. За облекчаване на болката и температурата се използват ибупрофен или ацетаминофен по указание на лекар, като аспиринът е противопоказан при деца и тийнейджъри поради риск от синдром на Рей.
При бактериален тонзилит, най-често причинен от стрептокок от група А, лекарят предписва антибиотик, обикновено пеницилин за 10 дни. При алергия към пеницилин се използва алтернативен антибиотик. Целият курс трябва да се изкара напълно, дори ако симптомите изчезнат, за да се предотврати влошаване на инфекцията, разпространение и усложнения като ревматична треска или бъбречно възпаление.
Тонзилектомия, или оперативно отстраняване на сливиците, се препоръчва при често рецидивиращ тонзилит, хроничен тонзилит или бактериален тонзилит, който не се повлиява от антибиотици. Често рецидивиращ тонзилит се дефинира като минимум седем епизода през последната година, пет епизода годишно през последните две години или три епизода годишно през последните три години.
Операцията може да се наложи и при усложнения като обструктивна сънна апнея, затруднено дишане или преглъщане, натрупване на гной (абсцес), което не се повлиява от антибиотици. Тонзилектомията обикновено се извършва амбулаторно, като детето може да се прибере в деня на операцията. При много малки деца, наличие на съпътстващи заболявания или усложнения по време на операцията може да се наложи нощувка в болница. Пълното възстановяване обикновено отнема 7 до 14 дни.
Прогнозата при остър тонзилит е обикновено отлична, особено при здрави индивиди. Повечето случаи, особено вирусните, са самоограничаващи се и се разрешават в рамките на 2 до 8 дни, като температурата обикновено спадa в първите 2 до 3 дни, а поддържащото лечение е достатъчно за повечето пациенти. При бактериален тонзилит, причинен от стрептокок от група А, своевременното антибиотично лечение съкращава продължителността на симптомите, намалява риска от предаване на инфекцията и помага за предотвратяване на усложнения като остра ревматична треска и перитонзиларен абсцес. Ранното лечение е особено важно при рискови групи, за да се минимизират заболеваемостта и дългосрочните последици.
Въпреки че тонзилитът рядко е животозастрашаващ, рецидивиращият тонзилит може значително да наруши качеството на живот, като причинява чести отсъствия от училище или работа и смущения в съня. При пациенти, които отговарят на критериите за тонзилектомия, операцията често води до облекчаване на симптомите, макар че дългосрочните ползи могат да варират. Негнойните усложнения на стрептококовите инфекции, като остра ревматична треска (Ревматизъм) и постстрептококов гломерулонефрит, са рядкост в страните с високи доходи благодарение на ранното антибиотично лечение, но остават потенциален проблем в райони с ограничени ресурси.
При персистиране или влошаване на симптомите въпреки стандартното лечение, трябва да се има предвид алтернативна или съпътстваща диагноза, като инфекциозна мононуклеоза, HIV инфекция, туберкулоза, гонорея, сифилис, болест на Кавасаки или дълбоки шийни инфекции като перитонзиларен или ретрофарингеален абсцес и синдром на Лемиера.
Когато тонзилитът се лекува правилно, изходът е отличен както при вирусни, така и при бактериални инфекции, а усложненията са редки при съвременната клинична практика с правилна диагностика и лечение.
Въпреки че тонзилитът обикновено протича леко и със благоприятна прогноза, могат да възникнат както локални, така и системни усложнения, особено при инфекции с β-хемолитичен стрептокок от група А или при забавено лечение. Ранното разпознаване и подходящото лечение са ключови за предотвратяване на неблагоприятни последствия.
Локални усложнения
Локалните усложнения се появяват, когато инфекцията се разпространи извън сливиците към съседни тъкани.
Системни усложнения
Системните усложнения възникват, когато инфекцията провокира имунно-медиирани реакции или се разпространи извън назофаринкса.
Референции:
Аз съм лекар със специалност по Ревматология, започнал професионалния си път в клиниката по Ревматология към УМБАЛ „Свети Георги“ гр. Пловдив, където работя и към настоящия момент. Работя и в доболничната помощ в МЦ „Медикс Сърджъри“ гр. Карлово.
