Съдържание
Токсоплазмозата е паразитно заболяване, причинено от едноклетъчния паразит Toxoplasma gondii. Той е разпространен по целия свят и може да заразява хората, както и голям брой топлокръвни животни и птици. При повечето хора с нормално функционираща имунна система инфекцията протича без никакви симптоми или причинява само леко заболяване, наподобяващо вирусна инфекция. След първоначалното заразяване обаче паразитът не се елиминира напълно от организма. Той преминава в неактивна форма и образува микроскопични тъканни кисти, които могат да останат в различни органи в продължение на много години, а вероятно и през целия живот. При здравия човек тези кисти обикновено не създават проблем. Значението на токсоплазмозата е много по-голямо при определени групи – бременни жени, плод и новородени, хора с тежко потисната имунна система, пациенти с HIV инфекция, трансплантирани и хора, получаващи определени имуносупресивни или противотуморни терапии. При тях заболяването може да засегне мозъка, очите, белите дробове и други органи и да бъде потенциално животозастрашаваща. Токсоплазмозата има и особено значение по време на бременността, защото новопридобита инфекция може да премине през плацентата и да зарази развиващия се плод. Това състояние се нарича вродена, или конгенитална токсоплазмоза.
Toxoplasma gondii е един от най-разпространените човешки паразити. Инфекцията се среща на всички континенти, но честотата ѝ варира значително според географския регион, климатичните условия, хранителните навици, начина на отглеждане на животните, санитарните условия и контакта със замърсена почва и вода. Голям съвременен анализ оценява средната световна серопозитивност за T. gondii на приблизително 31%, тоест около един на всеки трима души има данни за среща с паразита през живота си. Между отделните държави обаче съществуват много големи различия.
В някои региони на Европа, Южна Америка, Африка и Азия повече от половината от възрастните могат да имат антитела срещу T. gondii, докато в други популации разпространението е значително по-ниско. Разликите се свързват с консумацията на недобре термично обработено месо, климат, наличие на паразита в почвата, традиционни хранителни практики и други фактори. Самото наличие на антитела не означава, че човек има активно заболяване. В огромната част от случаите то свидетелства за прекарана в миналото инфекция и наличие на латентни паразитни кисти. Особено важно е разпространението сред жените в детеродна възраст. Мета-анализ от 2025 г., включващ над 135 000 бременни жени, установява глобална серопозитивност около 36%, но с големи различия между отделните региони.
Причинителят на токсоплазмозата е Toxoplasma gondii – вътреклетъчен протозоен паразит от типа Apicomplexa.
Той има сложен жизнен цикъл, в който участват различни гостоприемници.
Представителите на семейство котки са т.нар. крайни гостоприемници на Toxoplasma gondii. Това означава, че единствено в техните черва може да протече половият цикъл на паразита. След заразяване котката може за ограничено време да отделя чрез изпражненията микроскопични структури, наречени ооцисти. След попадане във външната среда те се нуждаят от време, обикновено поне едно денонощие, за да станат инфекциозни. CDC посочва, че това обикновено отнема приблизително 1–5 дни. Това обяснява защо ежедневното почистване на котешката тоалетна значително намалява риска. Важно е да се подчертае, че човек не се заразява просто от галене на котка или от това, че живее с котка. Не е необходимо бременната жена автоматично да се разделя с домашния си любимец. Рискът е свързан предимно с поглъщане на инфекциозни ооцисти от замърсени изпражнения, почва, вода или храна.
Съществуват няколко основни начина за предаване на паразита.
Един от основните механизми е консумацията на месо, което съдържа тъканни кисти на паразита и не е било достатъчно добре сготвено. Риск могат да представляват различни видове месо, включително свинско, агнешко и дивеч. Опитването на сурово мляно месо по време на приготвянето му също представлява потенциален риск.
Ооцисти от почвата могат да попаднат върху зеленчуци, плодове и други растителни продукти. Ако те се консумират без достатъчно измиване, паразитът може да попадне в организма.
Работа в градината, земеделска дейност или контакт с пясък и почва могат да доведат до попадане на ооцисти върху ръцете. Инфекцията възниква, ако впоследствие паразитът бъде погълнат.
Риск съществува при почистване на котешка тоалетна или контакт със среда, замърсена с изпражнения на заразена котка.
В някои части на света замърсената вода може да бъде значим източник на инфекцията.
Ооцисти могат да попаднат във водните басейни и да се натрупат в някои миди и други филтриращи морски организми. Консумацията им в суров вид може да бъде свързана с риск.
При първично заразяване на жена по време на или непосредствено преди бременността паразитът може да премине през плацентата и да инфектира плода.
Изключително рядко токсоплазмозата може да бъде предадена чрез трансплантация на заразен орган или чрез кръвопреливане.
Toxoplasma gondii съществува в няколко различни форми, всяка от които има определена роля в жизнения му цикъл. За човешкото заболяване особено важни са тахизоитите, брадизоитите и ооцистите.
След попадане на паразита в човешкия организъм той прониква през чревната стена и започва да се размножава. Бързо делящите се форми се наричат тахизоити. Те могат да проникнат в почти всички клетки с ядро и чрез кръвта и лимфата да достигнат различни органи. Това представлява острата фаза на заболяването. Имунната система реагира и постепенно ограничава размножаването на паразита. Особено важна е клетъчната имунна защита, включително T-лимфоцитите и продукцията на цитокини като интерферон-гама.
Под натиска на имунната система част от тахизоитите преминават в по-бавно размножаващи се форми, наречени брадизоити. Те се затварят в тъканни кисти. Тези кисти се срещат най-често в:
Така възниква латентно, хронично заболяване. Съвременните лекарства действат предимно върху активните форми на паразита. Те не могат надеждно да унищожат всички латентни кисти, поради което инфекцията може да остане в организма за цял живот.
При човек с нормална имунна система кистите обикновено остават контролирани. Ако клетъчният имунитет бъде силно потиснат, брадизоитите могат отново да се превърнат в активно размножаващи се тахизоити. Това се нарича реактивация на токсоплазмозата. Най-типичен пример е токсоплазменият енцефалит при тежка HIV-свързана имуносупресия. Реактивация може да се наблюдава и след трансплантация, при химиотерапия или други състояния със значително потискане на имунната система.
Проявите на токсоплазмозата зависят в огромна степен от състоянието на имунната система и начина, по който е придобита инфекцията.
При по-голямата част от заразените няма никакви симптоми. Човек може да е прекарал токсоплазмоза преди години, без изобщо да разбере за това. При приблизително 10–20% от симптоматичните остри инфекции може да се развие клинична картина, наподобяваща инфекциозна мононуклеоза или вирусно заболяване.
Възможни са:
Лимфните възли обикновено не са силно болезнени. Симптомите могат да продължат няколко седмици, а умората понякога – по-дълго. При повечето здрави хора заболяването преминава спонтанно.
Toxoplasma gondii има особен афинитет към ретината. Очната токсоплазмоза, или токсоплазмен ретинохориоидит, представлява възпаление на ретината и прилежащите структури. Тя може да бъде резултат както от вродена, така и от придобита след раждането инфекция. Пациентът може да се оплаква от:
Тежестта зависи до голяма степен от местоположението на възпалителното огнище. Лезия в периферната ретина може почти да не повлияе зрението, докато засягане близо до макулата или зрителния нерв може да причини сериозна и трайна загуба на зрителна функция. Очната токсоплазмоза има склонност към рецидиви, тъй като кистите могат да останат в ретината и впоследствие да се реактивират. Диагнозата обикновено се поставя основно от офталмолог въз основа на характерния очен преглед и допълнителните изследвания.
Това е една от най-важните форми на заболяването. Ако жената е преболедувала токсоплазмоза преди бременността и има изграден имунитет, в повечето случаи няма риск от предаване на старата инфекция на бъдещия плод. Проблемът възниква предимно когато жената се зарази за първи път по време на бременността или непосредствено преди нея. Майката много често няма никакви симптоми и не подозира, че е заразена. Тахизоитите обаче могат да преминат през плацентата и да достигнат плода.
Съществува важен принцип: Колкото по-късно през бременността настъпи първичната инфекция, толкова по-голяма е вероятността паразитът да премине към плода. В същото време Колкото по-рано настъпи феталната инфекция, толкова по-тежки могат да бъдат последствията. Следователно инфекция в началото на бременността се предава по-рядко, но ако бъде предадена, може да причини по-тежко органно увреждане. Инфекцията през третия триместър се предава по-често, но значителна част от новородените могат да бъдат без симптоми при раждането.
Вродената токсоплазмоза възниква, когато T. gondii инфектира плода по време на вътреутробното развитие.
Последиците могат да варират от напълно безсимптомна инфекция до тежко неврологично и очно заболяване.
Класически описваната триада включва:
Важно е да се знае, че тази пълна триада се наблюдава само при част от пациентите. Други възможни прояви са:
Една от най-важните особености е, че много заразени новородени изглеждат напълно здрави при раждането. По-късно, понякога години след раждането, могат да се развият очни или неврологични усложнения.
При силно потисната клетъчна имунна система инфекцията може да придобие съвсем различен характер. В повечето случаи това представлява реактивация на стара латентна инфекция. Най-известната тежка форма е токсоплазменият енцефалит.
Той се наблюдава най-често при хора с напреднала HIV инфекция, особено при много нисък брой CD4+ T-лимфоцити. При хора с HIV клинично значимата токсоплазмоза е рядка при CD4 над 200 клетки/mm³, а най-голям риск съществува при стойности под 50 клетки/mm³. Симптомите могат да включват:
Без лечение състоянието може да прогресира до тежък мозъчен оток, кома и смърт. При КТ или ЯМР на мозъка могат да бъдат установени една или по-често множество лезии, които натрупват контраст, често със заобикалящ оток. Те нерядко се намират в областта на базалните ганглии. Тези промени могат да наподобяват мозъчен лимфом, метастази, абсцеси и други заболявания.
При тежка имуносупресия паразитът може да засегне едновременно множество органи.
Възможни са:
Без своевременно лечение тежката токсоплазмоза при имуносупресирани пациенти може да бъде фатална.
Диагностиката на токсоплазмозата зависи от клиничната ситуация. Необходимо е да се прави ясна разлика между данни за стара инфекция и активна или наскоро придобита инфекция.
Това е особено важно по време на бременност.
Положителните Toxoplasma IgG антитела показват, че човекът се е срещал с паразита в някакъв момент от живота си. IgG могат да останат положителни в продължение на много години или през целия живот.
Следователно:
При бременна жена положителен IgG и отрицателен IgM често говорят за стара инфекция, но резултатите винаги трябва да бъдат разглеждани според момента на изследването и клиничната ситуация.
IgM обикновено се появяват сравнително рано след заразяването.
На пръв поглед може да изглежда логично положителният IgM да означава съвсем скорошна инфекция, но при токсоплазмозата ситуацията е по-сложна. Toxoplasma IgM могат да останат положителни 18 месеца, а понякога и по-дълго след първоначалната инфекция. Освен това се срещат и фалшиво положителни резултати. Поради това положителен IgM сам по себе си не доказва остра токсоплазмоза. Този факт е изключително важен при бременността, тъй като погрешното тълкуване на един положителен IgM може да доведе до ненужно безпокойство и неподходящи медицински решения.
При съмнение за скорошна инфекция може да бъде изследван авидитетът на IgG антителата. Авидитетът показва колко силно антителата се свързват с антигена. След скорошно заразяване антителата първоначално обикновено имат по-нисък авидитет, който постепенно се повишава. Висок IgG авидитет, когато изследването е извършено в подходящия период в началото на бременността, може да бъде много полезен за изключване на наскоро придобита инфекция. Обратно, нисък авидитет не доказва непременно съвсем скорошна инфекция, защото ниските стойности могат да се задържат продължително време.
Затова резултатът винаги трябва да се интерпретира заедно с IgG, IgM, предходни изследвания и срока на бременността.
Когато има съмнение за новопридобита токсоплазмоза по време на бременността, може да бъдат необходими:
PCR на амниотична течност може да помогне за установяване дали инфекцията е била предадена на плода.
Тълкуването на резултатите при бременност е специализирана задача и при подозирана скорошна инфекция е подходяща консултация със специалист по инфекциозни болести и акушер-гинеколог с опит във феталната медицина.
При новороденото могат да бъдат използвани:
Майчините IgG антитела преминават през плацентата и поради това наличието им непосредствено след раждането не доказва, че самото дете е заразено. За разлика от тях IgM и IgA обичайно не преминават през плацентата и тяхното доказване при новороденото може да бъде важно за диагнозата.
PCR позволява директно доказване на генетичен материал на паразита. Методът може да се използва върху:
PCR е особено ценен при някои случаи на вродена, очна и тежка токсоплазмоза при имуносупресирани пациенти. Важно е обаче, че отрицателен PCR не винаги изключва активна инфекция.
При съмнение за церебрална токсоплазмоза основните методи са компютърна томография и магнитнорезонансна томография на мозъка с контраст. ЯМР обикновено е по-чувствителен. При HIV-свързан токсоплазмен енцефалит типично могат да бъдат установени множествени контрастиращи лезии с перифокален оток. При вродена токсоплазмоза образните изследвания могат да покажат вътречерепни калцификати, вентрикуломегалия или хидроцефалия.
Не всеки човек с положителни антитела срещу Toxoplasma gondii има нужда от лечение. Всъщност огромната част от хората с латентна инфекция не се лекуват. Терапията зависи от:
Повечето хора с нормална имунна система и лека лимфаденопатия или грипоподобно заболяване се възстановяват без специфична антипаразитна терапия. При тежки или продължителни симптоми, както и при органно засягане, може да се проведе лечение. Класическата комбинация включва: пириметамин + сулфадиазин + фолинова киселина (левковорин). Пириметаминът потиска метаболизма на фолиевата киселина на паразита, но може да потисне и костния мозък на пациента. Поради това към него задължително се добавя фолинова киселина, която намалява хематологичната токсичност. Като алтернативи в определени ситуации могат да бъдат използвани други комбинации, включително trimethoprim/sulfamethoxazole, clindamycin или atovaquone.
Не всяка очна лезия автоматично изисква системна терапия.
Решението се взема от офталмолог според:
При активни рискови лезии се използва антипаразитна терапия. В определени случаи към нея се добавя системен кортикостероид за контрол на изразеното възпаление, но кортикостероид не трябва да се използва самостоятелно при активна инфекция, тъй като може да улесни размножаването на паразита.
Терапията на токсоплазмозата при бременна жена е специализирана и зависи от:
При доказана или силно подозирана майчина инфекция без установено заразяване на плода в ранна бременност в някои протоколи се използва спирамицин с цел намаляване на риска от трансплацентарно предаване. При доказана или силно подозирана фетална инфекция могат да се използват пириметамин, сулфадиазин и фолинова киселина, като конкретният момент на започване зависи от срока на бременността и използвания национален или специализиран протокол. Пириметаминът по принцип се избягва в най-ранните етапи на бременността поради неговия антифолатен механизъм. Поведението трябва да бъде определено от специалист и не трябва да се започва или прекратява лечение само въз основа на единичен положителен IgM резултат.
Доказано заразените новородени обикновено се лекуват продължително. Основната комбинация е: пириметамин + сулфадиазин + фолинова киселина. Лечението може да продължи приблизително 12 месеца, като схемата и дозите се определят според възрастта, теглото, клиничното състояние и лабораторните показатели. По време на лечението е необходимо регулярно проследяване на кръвната картина поради възможното потискане на костния мозък от пириметамина. Необходимо е и дългосрочно офталмологично, неврологично, слухово и педиатрично наблюдение.
Токсоплазменият енцефалит е спешно заболяване, което изисква продължително комбинирано лечение. Една от предпочитаните схеми включва: пириметамин + сулфадиазин + левковорин. Алтернативни схеми могат да съдържат trimethoprim/sulfamethoxazole или други препарати според клиничната ситуация. Острата терапия обикновено продължава най-малко около 6 седмици, а при обширно заболяване може да е необходим по-дълъг период. След това при много пациенти се провежда поддържаща терапия до достатъчно възстановяване на клетъчния имунитет вследствие на антиретровирусното лечение.
При пациенти с HIV, които имат положителен Toxoplasma IgG и CD4 под 100 клетки/mm³, се препоръчва профилактика срещу токсоплазмен енцефалит. Предпочитаната схема според актуалните NIH препоръки обикновено е trimethoprim/sulfamethoxazole, който едновременно предпазва и срещу Pneumocystis jirovecii пневмония. След достатъчно имунологично възстановяване при ефективна антиретровирусна терапия профилактиката може да бъде прекратена според установените критерии.
Въпреки широкото разпространение на паразита рискът от ново заразяване може значително да бъде намален. Особено внимателни трябва да бъдат бременните жени и тежко имуносупресираните пациенти. Месото трябва да бъде добре термично обработено. CDC препоръчва минимална вътрешна температура около 63°C за цели парчета месо с последващо време за престой, около 71°C за мляно месо и 74°C за птиче месо. Плодовете и зеленчуците трябва да се измиват внимателно под течаща вода. След работа със сурово месо ножовете, дъските и кухненските повърхности трябва да бъдат добре измити. При работа с пръст е препоръчително използването на ръкавици и последващо старателно измиване на ръцете. Не трябва да се консумира необработена вода от несигурни източници.
Домашната котка не е причина за паника и не е необходимо автоматично да бъде премахвана от дома, включително при бременност. Рискът може да бъде силно ограничен чрез няколко прости мерки. Котешката тоалетна трябва да се почиства ежедневно, защото отделените ооцисти обикновено се нуждаят от 1–5 дни, за да станат инфекциозни. По време на бременност е препоръчително, ако е възможно, друг човек да почиства тоалетната. Ако това не е възможно, трябва да се използват ръкавици и след това ръцете да бъдат добре измити.
Котката е добре да се отглежда в домашни условия и да не ловува гризачи и птици. Не трябва да ѝ се дава сурово месо. Особено при бременност и тежка имуносупресия е разумно да се избягва вземането на нова бездомна котка или малко котенце.
При ежедневен контакт – не. Токсоплазмозата не се разпространява чрез ръкостискане, прегръдка, кашляне, кихане, използване на общи съдове или близък контакт.нОсновното изключение е трансплацентарното предаване от майката на плода. Много редки възможности са заразяване чрез органна трансплантация или кръвни продукти. Няма доказано предаване на Toxoplasma gondii между хора чрез нормално кърмене.
Прогнозата при токсоплазмозата зависи основно от имунния статус на пациента и засегнатите органи.
Прогнозата обикновено е добра.
Повечето инфекции остават незабелязани, а симптоматичните случаи най-често се самоограничават за няколко седмици или месеци.
След това паразитът остава латентен в тъканните кисти, без да причинява клинични проблеми.
Прогнозата зависи от мястото и размера на ретиналната лезия. Периферните огнища могат да оставят минимални последствия. Лезии около макулата или зрителния нерв могат да причинят трайно намаляване на зрението. Съществува и риск от повторни реактивации.
Прогнозата варира значително.
Някои деца остават практически без симптоми, докато при други могат да настъпят сериозни очни или неврологични увреждания. Особено важно е дългосрочното проследяване, защото ретинохориоидитът може да се прояви или реактивира години след раждането.
Без лечение тежката церебрална или дисеминирана токсоплазмоза може да бъде животозастрашаваща. При навременно поставена диагноза, адекватна антипаразитна терапия и възстановяване на имунната система прогнозата се подобрява значително. При HIV инфекция особено важно е едновременното ефективно антиретровирусно лечение.
Тук е необходимо да се направи разграничение между излекуване на активното заболяване и пълно елиминиране на паразита от организма. Съвременните лекарства могат много ефективно да потиснат активно размножаващите се тахизоити и да доведат до клинично оздравяване. Те обаче не унищожават надеждно всички тъканни кисти, съдържащи брадизоити. Следователно човек може да бъде напълно здрав и без активно заболяване, но в неговите тъкани да останат латентни форми на паразита. При нормална имунна система това обикновено няма практическо значение.
Консултация е особено важна при:
Особено важно е при бременност диагнозата да не се поставя само въз основа на единичен положителен IgM тест.
Прогнозата при токсоплазмозата зависи най-вече от имунния статус на пациента, възрастта, засегнатите органи и момента на поставяне на диагнозата. При повечето хора с нормално функционираща имунна система инфекцията протича леко или напълно безсимптомно и прогнозата е отлична. Дори когато има повишена температура, увеличени лимфни възли, мускулни болки или отпадналост, симптомите обикновено постепенно отзвучават без трайни последствия. След първичната инфекция Toxoplasma gondii може да остане в организма под формата на тъканни кисти. При здравите хора имунната система държи паразита под контрол и реактивацията е рядка. Затова наличието на положителни IgG антитела в кръвта при човек без симптоми обикновено няма неблагоприятно прогностично значение. При очната токсоплазмоза прогнозата е по-различна. Възпалението на ретината и хориоидеята може да остави траен белег. Ако засегнатата зона е далеч от макулата и зрителния нерв, зрението може да остане практически нормално. При засягане на централната част на ретината, макулата или зрителния нерв обаче е възможно трайно намаляване на зрителната острота. Заболяването може да рецидивира години след първия епизод, поради което някои пациенти се нуждаят от продължително офталмологично наблюдение. Прогнозата при вродената токсоплазмоза е много различна при отделните деца. Част от заразените новородени изглеждат напълно здрави при раждането и се развиват нормално. При други могат да се появят очни, слухови или неврологични нарушения. Особено важно е, че някои прояви, например токсоплазменият ретинохориоидит, могат да се развият месеци или дори години след раждането. Поради това децата с доказана вродена инфекция се проследяват продължително дори когато първоначално нямат симптоми. При заразяване на плода в ранните месеци на бременността вероятността за трансплацентарно предаване е по-ниска, но ако такова предаване настъпи, рискът от тежки увреждания на централната нервна система и очите е по-висок. При инфекция в по-късните месеци вероятността паразитът да достигне плода е по-голяма, но заболяването при раждането често е по-леко или безсимптомно. Най-сериозна е прогнозата при силно имуносупресирани пациенти. При HIV инфекция, трансплантация, химиотерапия или тежка имуносупресивна терапия латентните паразити могат да се реактивират. При засягане на мозъка може да се развие токсоплазмен енцефалит, който без своевременно лечение е потенциално животозастрашаващ. При ранна диагноза, адекватна антипаразитна терапия и възстановяване на имунната функция прогнозата значително се подобрява.
Следователно при повечето здрави хора токсоплазмозата има много добра прогноза, докато вродената, очната и церебралната форма изискват значително по-внимателно наблюдение и лечение.
При хора с нормална имунна система сериозните усложнения са редки. По-голям риск съществува при бременни жени с първична инфекция, новородени с вродена токсоплазмоза, пациенти с очно засягане и хора с тежко потисната имунна система. Сред възможните усложнения са:
Най-важният фактор за предотвратяване на тежките усложнения е ранното разпознаване на рисковите пациенти. Особено внимателно трябва да бъдат наблюдавани бременните жени с подозрение за скорошна инфекция, новородените с доказана вродена токсоплазмоза и пациентите с тежка имуносупресия. При тези групи своевременната диагностика, правилното антипаразитно лечение и дългосрочното проследяване могат значително да намалят риска от необратими последствия.
Референции:
Аз съм лекар със специалност по Ревматология, започнал професионалния си път в клиниката по Ревматология към УМБАЛ „Свети Георги“ гр. Пловдив, където работя и към настоящия момент. Работя и в доболничната помощ в МЦ „Медикс Сърджъри“ гр. Карлово.
