Съдържание
Туморите на главния мозък представляват патологично разрастване на клетки в мозъчната тъкан или в структурите около нея, което води до образуване на туморна маса. Туморите възникват, когато определена група клетки започне да се дели и размножава неконтролируемо, нарушавайки нормалната структура и функция на мозъка.
Туморите на главния мозък и централната нервна система се срещат сравнително по-често в развитите страни. Това вероятно се дължи както на по-добрия достъп до образна диагностика, особено КТ и ЯМР, така и на по-доброто регистриране на случаите. В страни с по-ниски доходи част от мозъчните тумори могат да останат недиагностицирани или смъртността да се дължи на други заболявания, преди туморът да бъде открит. Честотата на туморите на централната нервна система е относително по-висока в САЩ, Израел и скандинавските страни, докато в Япония и някои азиатски държави се съобщава по-ниска честота. В САЩ мозъчните тумори представляват около 1–2% от всички злокачествени заболявания, но са важна причина за онкологична смъртност. Диагнозата се поставя по-често при мъже, отколкото при жени, а средната възраст при диагностициране е около 58 години. При децата туморите на главния мозък имат особено значение, тъй като са сред най-честите солидни тумори в детската възраст и представляват приблизително 20–25% от всички злокачествени заболявания при деца. Те са една от водещите причини за смърт от рак в детска възраст. Най-честите мозъчни тумори при деца включват пилоцитен астроцитом, медулобластом, епендимом, злокачествени глиоми и невронални или смесени невронално-глиални тумори.
Първичните мозъчни тумори възникват директно от клетки в мозъка, мозъчните обвивки, черепно-мозъчните нерви, хипофизата, епифизата или други вътречерепни структури. Те могат да бъдат както доброкачествени, така и злокачествени. Вторичните мозъчни тумори, наричани още мозъчни метастази, представляват разсейки от злокачествени тумори, възникнали в други органи. Най-често мозъчни метастази дават ракът на белия дроб, млечната жлеза, меланомът, ракът на бъбрека и колоректалният карцином. Вторичните тумори са винаги свързани със злокачествено заболяване.
Глиалните тумори произхождат от глиалните клетки, които поддържат, защитават и участват в нормалната функция на нервната тъкан. Към тях спадат астроцитомите, олигодендроглиомите, епендимомите и глиобластомът. Те са едни от най-важните първични тумори на централната нервна система. Глиомите могат да бъдат нискостепенни, с по-бавен растеж, или високостепенни, с агресивно протичане. Глиобластомът е най-агресивният и най-често срещан злокачествен първичен мозъчен тумор при възрастни.
Менингеалните тумори произхождат от мозъчните обвивки, които покриват главния и гръбначния мозък. Най-характерният представител е менингиомът. Повечето менингиоми са доброкачествени и растат бавно, но могат да причинят симптоми чрез притискане на мозъка, черепно-мозъчните нерви или съдови структури. По-рядко се срещат атипични и анапластични менингиоми, които имат по-агресивно поведение и по-висок риск от рецидив.
Тези тумори произхождат от обвивките на нервите. Най-чести са шваномите, включително вестибуларният шваном, познат още като акустичен неврином. Те обикновено са доброкачествени, но могат да доведат до значими симптоми според засегнатия нерв — например намален слух, шум в ушите, нарушения в равновесието или засягане на лицевия нерв.
Ембрионалните тумори са злокачествени тумори, които произхождат от незрели клетки на нервната система и се срещат предимно в детска възраст. Най-известният представител е медулобластомът, който обикновено се развива в малкия мозък. Тези тумори се характеризират с бърз растеж и възможност за разпространение чрез ликвора в централната нервна система.
Туморите в областта на хипофизата включват най-често хипофизни аденоми, които могат да бъдат хормонално активни или неактивни. Хормонално активните тумори водят до свръхпродукция на определени хормони, например пролактин, растежен хормон или ACTH. Неактивните тумори обикновено причиняват симптоми чрез притискане на околните структури, най-често зрителните пътища. Към тази област се отнасят и краниофарингиомите.
Туморите на епифизната, или пинеалната, област са редки. Те включват пинеоцитом, пинеобластом и други тумори на пинеалната област. Клинично могат да се проявят с главоболие, гадене, повръщане, нарушения в движението на очите и хидроцефалия поради затруднено оттичане на ликвора.
Тези тумори произхождат от хориоидния плексус, който участва в образуването на гръбначно-мозъчната течност. Към тях спадат папиломът на хориоидния плексус, атипичният папилом и карциномът на хориоидния плексус. Те се срещат по-често при деца и могат да причинят хидроцефалия поради повишена продукция или нарушена циркулация на ликвора.
Герминативноклетъчните тумори възникват от зародишни клетки и в централната нервна система най-често се разполагат по срединната линия, особено в пинеалната или супраселарната област. Те включват герминоми, тератоми, ембрионални карциноми, тумори на жълтъчния сак и хориокарциноми. Част от тях могат да секретират туморни маркери като алфа-фетопротеин или β-hCG.
Първичният лимфом на централната нервна система е злокачествен тумор, произхождащ от лимфоидни клетки и засягащ мозъка, очите, лептоменингите или гръбначния мозък, без първоначално системно засягане. Среща се по-често при имунокомпрометирани пациенти, но може да се развие и при хора с нормална имунна система.
Мозъчните метастази са вторични тумори, които възникват при разпространение на злокачествени клетки от първичен тумор извън централната нервна система. Те са сред най-честите вътречерепни туморни лезии при възрастни. Най-често произхождат от карцином на белия дроб, карцином на млечната жлеза, меланом, бъбречноклетъчен карцином и колоректален карцином. Клиничното им значение е голямо, защото често показват напреднал стадий на основното онкологично заболяване.
Съвременната класификация на туморите на централната нервна система използва степенуване според Световната здравна организация. Туморите се определят от степен 1 до степен 4, като степен 1 обикновено означава по-бавнорастящ и по-ограничен тумор, а степен 4 — силно злокачествен, бързорастящ и инфилтративен тумор. При съвременната класификация освен хистологичният вид все по-голямо значение имат и молекулярно-генетичните характеристики на тумора, които помагат за по-точна диагноза, прогноза и избор на лечение.
При по-голямата част от първичните тумори на главния мозък точната причина за възникването им остава неизвестна. Смята се, че те се развиват в резултат на натрупване на генетични и молекулярни промени в клетките на централната нервна система, които водят до нарушен контрол върху клетъчното делене, преживяемостта на клетките и механизмите за поправка на ДНК. В много случаи не може да се установи конкретен външен причинител или ясно проследим рисков фактор.
Основен механизъм в развитието на мозъчните тумори са мутации и други генетични промени, които засягат гени, регулиращи клетъчния цикъл, апоптозата, ДНК-репарацията и клетъчната диференциация. Такива промени могат да възникнат спонтанно през живота или по-рядко да бъдат наследствени. В съвременната невроонкология голямо значение имат молекулярните маркери като IDH-мутации, 1p/19q коделеция, MGMT метилация, TERT промоторни мутации и други, тъй като те влияят върху класификацията, прогнозата и терапевтичния подход.
Малка част от мозъчните тумори са свързани с наследствени генетични синдроми. Такива са неврофиброматоза тип 1 и тип 2, туберозна склероза, синдром на von Hippel–Lindau, синдром на Li-Fraumeni, синдром на Turcot и други редки фамилни заболявания. При тези състояния съществува вродена генетична предиспозиция към развитие на тумори в централната нервна система или други органи.
Йонизиращото лъчение е един от най-добре установените външни рискови фактори за развитие на мозъчни тумори. Рискът е по-висок при пациенти, които са провеждали лъчетерапия в областта на главата, особено в детска възраст. Възможна е връзка и с многократни диагностични изследвания, свързани с радиационно облъчване, например компютърна томография, но този риск зависи от дозата, възрастта и честотата на експозицията.
При пациенти с потисната имунна система рискът от някои тумори на централната нервна система е по-висок. Особено значение има първичният лимфом на централната нервна система, който може да бъде асоцииран с имунодефицит, HIV инфекция, трансплантация или имуносупресивна терапия. В част от тези случаи се обсъжда ролята на Epstein–Barr вируса, особено при тежко имунокомпрометирани пациенти.
Някои химични вещества и професионални експозиции са обсъждани като потенциални рискови фактори за мозъчни тумори. Сред тях се споменава винилхлорид, както и експозиция на определени разтворители, пестициди или промишлени химикали. Доказателствата за повечето от тези фактори обаче не са толкова категорични, колкото за йонизиращата радиация, и често зависят от вида на тумора, дозата и продължителността на експозицията.
Вторичните мозъчни тумори, или мозъчните метастази, възникват вследствие на хематогенно разпространение на злокачествени клетки от първичен тумор извън централната нервна система. Най-честите първични източници са карциномът на белия дроб, карциномът на млечната жлеза, меланомът, бъбречноклетъчният карцином и колоректалният карцином. В тези случаи етиологията на мозъчната лезия е свързана с прогресията на основното онкологично заболяване.
Основен момент в патогенезата на туморите на главния мозък е загубата на нормалния контрол върху растежа и деленето на клетките. Под влияние на генетични и епигенетични промени клетките започват да се размножават неконтролируемо, да избягват механизмите на програмирана клетъчна смърт и да натрупват допълнителни мутации. Така постепенно се формира туморна клетъчна популация, която може да нараства локално, да инфилтрира околната мозъчна тъкан или да притиска важни нервни структури.
При първичните мозъчни тумори важна роля имат молекулярни нарушения, засягащи гени, които контролират клетъчния цикъл, ДНК-репарацията, диференциацията и туморната супресия. При глиомите например значение имат IDH1/IDH2 мутации, 1p/19q коделеция, ATRX и TP53 мутации, TERT промоторни мутации, EGFR амплификация, MGMT метилация и други промени. Поради това съвременната класификация на туморите на централната нервна система вече не се базира само на микроскопския вид, а включва и молекулярни маркери.
Когато механизмите за поправка на ДНК са нарушени, клетките натрупват генетични дефекти, които могат да доведат до туморна трансформация. Това е особено важно при наследствени синдроми, свързани с повишен риск от мозъчни тумори, като Li-Fraumeni синдром, неврофиброматоза, туберозна склероза, von Hippel–Lindau, Turcot синдром и други. В тези случаи пациентът има вродена предразположеност към туморогенеза, а допълнителни мутации през живота могат да доведат до развитие на конкретен тумор.
Голяма част от първичните злокачествени мозъчни тумори произхождат от глиални клетки или техни прекурсори. При глиомите туморните клетки придобиват способност за инфилтративен растеж в мозъчната тъкан, което затруднява пълното хирургично отстраняване. Нискостепенните глиоми могат постепенно да прогресират към по-високостепенни тумори чрез натрупване на допълнителни молекулярни нарушения. Глиобластомът, особено IDH-wildtype глиобластомът при възрастни, се характеризира с агресивен растеж, некроза, микросъдова пролиферация и силна инфилтративност.
С нарастването си туморът се нуждае от повече кислород и хранителни вещества. Затова туморните клетки стимулират образуването на нови кръвоносни съдове чрез ангиогенни фактори, най-вече VEGF. Новообразуваните съдове често са патологични, пропускливи и хаотично организирани. Това води до перифокален мозъчен оток, нарушаване на кръвно-мозъчната бариера и допълнително повишаване на вътречерепното налягане.
При много злокачествени мозъчни тумори се нарушава нормалната функция на кръвно-мозъчната бариера. Това улеснява преминаването на течности и плазмени белтъци в мозъчния интерстициум и води до вазогенен оток около тумора. Отокът често допринася значително за клиничните симптоми — главоболие, гадене, повръщане, фокален неврологичен дефицит и промени в съзнанието.
Туморите могат да причинят увреждане по два основни механизма — чрез инфилтрация и чрез притискане. Инфилтративните тумори, като дифузните глиоми, навлизат между нормалните нервни клетки и влакна, което прави границите им неясни. Други тумори, като менингиомите, често са по-добре ограничени, но могат да притискат мозъчната тъкан, черепно-мозъчните нерви, съдове или ликворни пътища. И в двата случая се нарушава нормалната функция на засегнатата мозъчна зона.
Черепната кухина е затворено пространство, в което се намират мозъкът, кръвта и ликворът. Нарастването на туморна маса, развитието на оток или запушването на ликворните пътища могат да доведат до повишено вътречерепно налягане. Това обяснява симптоми като главоболие, гадене, повръщане, застойни папили, сънливост и в тежки случаи мозъчна херниация.
Някои мозъчни тумори могат да блокират нормалното движение на гръбначно-мозъчната течност. Това се наблюдава особено при тумори в задната черепна ямка, около вентрикулите, акведукта или пинеалната област. Запушването на ликворните пътища води до хидроцефалия, разширяване на мозъчните вентрикули и повишаване на вътречерепното налягане.
Мозъчните тумори могат да предизвикат епилептични пристъпи чрез дразнене на кората на главния мозък, нарушаване на локалната невронална активност, възпалителни промени, оток и промени в невротрансмитерната среда. При някои нискостепенни глиоми епилептичните пристъпи могат да бъдат първа и дълго време единствена клинична изява.
Туморните клетки могат да променят локалната имунна микросреда, така че да избегнат ефективното разпознаване и унищожаване от имунната система. При някои тумори се наблюдава потискане на антитуморния имунен отговор, активиране на имуносупресивни клетки и отделяне на медиатори, които подпомагат растежа и преживяемостта на тумора. Това има значение както за прогресията на заболяването, така и за отговора към имунотерапия.
Вторичните мозъчни тумори възникват, когато злокачествени клетки от първичен тумор извън централната нервна система навлязат в кръвообращението, достигнат мозъчните съдове, преминат през кръвно-мозъчната бариера и започнат да се размножават в мозъчния паренхим. Най-честите източници са белодробен карцином, карцином на млечната жлеза, меланом, бъбречноклетъчен карцином и колоректален карцином. Метастазите често са разположени на границата между сиво и бяло мозъчно вещество, където циркулиращите туморни клетки по-лесно се задържат в малките съдове.
Клиничните симптоми при мозъчните тумори са резултат от комбинация между локално увреждане на мозъчната тъкан, перифокален оток, повишено вътречерепно налягане, хидроцефалия и функционално дразнене на мозъчната кора. Затова проявите могат да бъдат както общомозъчни — главоболие, гадене, повръщане, сънливост и промени в съзнанието, така и фокални — парези, афазия, зрителни нарушения, атаксия, сетивни нарушения или епилептични пристъпи.
Главоболието е един от най-честите симптоми при тумори на главния мозък, но не е специфично само за тях. То може да бъде резултат от повишено вътречерепно налягане, дразнене на мозъчните обвивки, компресия на съдови структури или наличие на перифокален оток. Често се описва като прогресиращо, по-силно сутрин, усилващо се при кашляне, кихане, навеждане или физическо усилие. При някои пациенти главоболието може да бъде придружено от гадене, повръщане или зрителни нарушения.
Гаденето и повръщането могат да се появят при повишено вътречерепно налягане или при тумори, засягащи задната черепна ямка, мозъчния ствол или областите, свързани с центъра на повръщане. Повръщането понякога е внезапно, без предшестващо изразено гадене, и може да бъде по-характерно сутрин. Този симптом е особено важен, когато се съчетава с главоболие, зрителни нарушения, сънливост или други неврологични прояви.
Епилептичните пристъпи могат да бъдат първа изява на мозъчен тумор, особено при тумори, разположени в кората на главния мозък. Те могат да бъдат фокални — със засягане на определена част от тялото, сетивни усещания, зрителни или слухови феномени, или генерализирани — със загуба на съзнание и тонично-клонични гърчове. Новопоявил се епилептичен пристъп при възрастен човек без предходна епилепсия винаги изисква образна диагностика за изключване на структурна мозъчна лезия.
Туморите на главния мозък могат да причинят различни зрителни оплаквания — замъглено зрение, двойно виждане, загуба на части от зрителното поле, намалена зрителна острота или застойни папили при повишено вътречерепно налягане. Тумори в областта на хиазмата, хипофизата или зрителните пътища могат да доведат до характерни дефекти в зрителното поле, например битемпорална хемианопсия.
При засягане на малкия мозък, мозъчния ствол или проводните пътища могат да се наблюдават нестабилна походка, залитане, световъртеж, атаксия, тромавост на движенията и нарушена координация. Пациентът може да има трудност при ходене по права линия, чести падания или усещане за нестабилност. Такива симптоми са особено характерни при тумори в задната черепна ямка.
Туморите, които засягат моторната кора, вътрешната капсула, мозъчния ствол или низходящите двигателни пътища, могат да доведат до слабост в ръка, крак или едната половина на тялото. Проявите могат да варират от лека тромавост и намалена сила до изразена хемипареза. Понякога пациентът съобщава, че изпуска предмети, влачи крак или има затруднения при фини движения.
При засягане на сетивната кора или сетивните пътища могат да се появят изтръпване, мравучкане, намалена чувствителност, парестезии или нарушено усещане за допир, болка, температура и положение на крайниците. Сетивните нарушения могат да бъдат ограничени до определена част от тялото или да засягат по-широка зона в зависимост от локализацията на тумора.
Тумори, разположени в доминантното мозъчно полукълбо, особено във фронталния или темпоралния дял, могат да доведат до афазия. Пациентът може да има затруднение да намира думи, да говори плавно, да разбира речта или да повтаря думи и изречения. Понякога близките забелязват, че речта става неясна, забавена, неподредена или несъответстваща на ситуацията.
Туморите на челния дял често могат да се проявят с промени в поведението и личността. Пациентът може да стане апатичен, раздразнителен, емоционално лабилен, дезинхибиран, импулсивен или социално неадекватен. Възможни са нарушения в концентрацията, паметта, преценката, мотивацията и изпълнителните функции. Понякога тези прояви погрешно се приемат за психиатрично заболяване, деменция или депресия.
Мозъчните тумори могат да причинят нарушения в паметта, вниманието, ориентацията, мисленето и способността за планиране. Когнитивният спад може да бъде постепенен и незабележим в началото, особено при бавнорастящи тумори. Пациентът може да има трудности в ежедневната работа, забравяне, обърканост, забавено мислене или невъзможност да изпълнява обичайни задачи.
При по-големи тумори, изразен мозъчен оток, хидроцефалия или значително повишено вътречерепно налягане могат да се появят сънливост, обърканост, забавени реакции, ступор или кома. Нарушенията в съзнанието са сериозен алармиращ симптом и могат да показват напреднал процес, мозъчна херниация или остро влошаване на вътречерепната динамика.
Тумори в областта на хипофизата, хипоталамуса или селарната област могат да доведат до ендокринни прояви. Възможни са нарушения в менструалния цикъл, галакторея, безплодие, намалено либидо, акромегалия, синдром на Cushing, хипопитуитаризъм, нарушения в растежа при деца или промени в телесното тегло. При неактивни хипофизни тумори симптомите често се дължат на компресия на зрителните пътища или нормалната хипофизна тъкан.
При тумори в основата на черепа, мостомозъчния ъгъл, мозъчния ствол или кавернозния синус могат да се наблюдават двойно виждане, птоза, лицева слабост, нарушения в слуха, шум в ушите, световъртеж, затруднено преглъщане, дрезгав глас или нарушена чувствителност на лицето. Например вестибуларният шваном често се проявява с едностранно намаление на слуха, тинитус и нарушения в равновесието.
При децата клиничната картина може да бъде по-неспецифична. Възможни са сутрешно повръщане, главоболие, раздразнителност, сънливост, забавяне в развитието, промени в поведението, нарушения в походката, кривогледство, увеличаване на обиколката на главата при кърмачета, изпъкнала фонтанела или регрес в придобити умения. При тумори в задната черепна ямка често се наблюдават атаксия, нестабилност и признаци на хидроцефалия.
Клиничните прояви силно зависят от мястото на тумора. Фронталните тумори по-често причиняват промени в личността, апатия, нарушения в изпълнителните функции и моторен дефицит. Темпоралните тумори могат да доведат до епилептични пристъпи, нарушения в паметта и говора. Париеталните тумори често причиняват сетивни нарушения, пространствена дезориентация и апраксия. Окципиталните тумори се проявяват предимно със зрителни нарушения, а туморите на малкия мозък — с атаксия, нестабилност и нарушена координация.
Някои мозъчни тумори, особено малки и бавнорастящи доброкачествени образувания, могат дълго време да протичат без симптоми и да бъдат открити случайно при образно изследване по друг повод. Появата на симптоми обикновено зависи от големината, скоростта на растеж, локализацията, наличието на оток и степента на компресия или инфилтрация на околната мозъчна тъкан.
Диагнозата на туморите на главния мозък започва с клинично подозрение въз основа на оплакванията, анамнезата и неврологичния статус. Особено насочващи са новопоявило се или прогресиращо главоболие, епилептичен пристъп при човек без предходна епилепсия, фокален неврологичен дефицит, зрителни нарушения, промени в поведението, когнитивен спад, нарушения в походката или симптоми на повишено вътречерепно налягане. Важно е да се уточнят началото, продължителността и прогресията на симптомите, както и наличие на известно онкологично заболяване, предходна лъчетерапия, имунодефицит или наследствени туморни синдроми.
Неврологичният преглед има за цел да установи дали има фокално засягане на определена зона от централната нервна система. Оценяват се съзнание, ориентация, реч, памет, черепно-мозъчни нерви, двигателна сила, мускулен тонус, рефлекси, сетивност, координация, походка и признаци на повишено вътречерепно налягане. Наличието на хемипареза, афазия, атаксия, зрителнополеви дефекти, патологични рефлекси или папиледем насочва към структурна мозъчна лезия и изисква образна диагностика.
Офталмологичната оценка е важна при съмнение за повишено вътречерепно налягане или тумори в областта на хипофизата, зрителните пътища и мозъчната основа. Изследват се зрителна острота, очни дъна и зрителни полета. Застойни папили могат да бъдат белег на повишено вътречерепно налягане, а дефекти в зрителните полета, например битемпорална хемианопсия, насочват към компресия на хиазмата, често при тумори в селарната област.
Магнитнорезонансната томография на главен мозък с контраст е основният образен метод при съмнение за мозъчен тумор. ЯМР дава най-добра оценка на локализацията, размера, броя на лезиите, отношението към околните мозъчни структури, наличието на оток, некроза, кръвоизлив, инфилтрация, хидроцефалия и ангажиране на мозъчните обвивки. Обикновено се използват Т1, Т2, FLAIR, DWI/ADC, SWI/T2*, както и постконтрастни серии. При необходимост могат да се добавят MR спектроскопия, перфузионна ЯМР, функционална ЯМР и трактография за по-точно планиране на операцията.
Компютърната томография е полезна при спешни състояния, когато трябва бързо да се установи наличие на масов ефект, кръвоизлив, хидроцефалия, калцификати или костна ангажираност. Тя е по-достъпна и бърза от ЯМР, но има по-ниска чувствителност за много мозъчни тумори, особено за малки лезии, тумори в задната черепна ямка и инфилтративни процеси. КТ с контраст може да помогне при първоначална оценка, но при възможност диагнозата се доуточнява с ЯМР.
При установена мозъчна лезия трябва да се прецени дали става въпрос за първичен мозъчен тумор или мозъчна метастаза. Множествени лезии, разположени на границата между сиво и бяло вещество, с изразен перифокален оток, насочват към метастатично заболяване, особено при пациент с известен първичен карцином. При съмнение за метастази се извършва системно търсене на първичен тумор чрез образни изследвания на гръден кош, корем и таз, мамография, дерматологичен преглед, PET/CT или други насочени изследвания според клиничния контекст.
Окончателната диагноза на повечето тумори на главния мозък се поставя чрез хистологично изследване на туморна тъкан, получена при оперативно отстраняване или стереотаксична биопсия. Хистопатологичното изследване определя туморния тип, степента на злокачественост, клетъчната атипия, митотичната активност, некрозата, микросъдовата пролиферация и други важни характеристики. При глиалните тумори хистологичната оценка е от съществено значение за определяне на прогнозата и терапевтичния подход.
Стереотаксичната биопсия се използва, когато туморът е разположен в дълбоки, труднодостъпни или функционално важни мозъчни области, където радикалната операция носи висок риск. Чрез образно насочване се взема малко количество туморна тъкан за хистологично и молекулярно изследване. Този метод е особено важен, когато образната находка не е достатъчна за сигурна диагноза или когато терапевтичното решение зависи от точния туморен тип.
Съвременната диагноза на туморите на централната нервна система включва не само микроскопска, но и молекулярна характеристика. Изследват се маркери като IDH1/IDH2 мутации, 1p/19q коделеция, ATRX, TP53, TERT промоторни мутации, EGFR амплификация, MGMT промоторна метилация, BRAF мутации, H3 K27 и други според вида на тумора. Тези маркери помагат за по-точна класификация, определяне на прогнозата и избор на лечение. СЗО 2021 поставя силен акцент върху интегрираната диагноза, която комбинира хистология и молекулярни данни.
Рутинните кръвни изследвания не могат сами по себе си да диагностицират мозъчен тумор, но са важни за оценка на общото състояние на пациента и подготовка за операция, биопсия, химиотерапия или лъчетерапия. Обикновено се изследват пълна кръвна картина, биохимия, чернодробна и бъбречна функция, коагулационен статус и възпалителни показатели. При герминативноклетъчни тумори могат да се изследват туморни маркери като AFP и β-hCG в кръв или ликвор.
Изследването на гръбначно-мозъчна течност може да има значение при съмнение за лептоменингеално разпространение, първичен лимфом на централната нервна система, герминативноклетъчни тумори или тумори, които се разпространяват чрез ликвора, например медулобластом. Лумбална пункция обаче не трябва да се извършва без предварителна образна оценка, ако има съмнение за повишено вътречерепно налягане или масов ефект, тъй като съществува риск от мозъчна херниация.
ЕЕГ не е основен метод за доказване на мозъчен тумор, но може да бъде полезна при пациенти с епилептични пристъпи. Тя може да покаже фокална епилептична активност или забавяне в определена мозъчна област, което насочва към структурна лезия. Въпреки това нормална ЕЕГ не изключва мозъчен тумор, а патологичната ЕЕГ винаги трябва да се интерпретира заедно с образната диагностика.
При тумори, разположени близо до функционално важни зони, се използват методи за предоперативно планиране като функционална ЯМР, трактография, навигационна ТМС или интраоперативно кортикално картографиране. Целта е да се определи отношението на тумора към центровете за говор, движение, сетивност и важните бели пътища, така че да се постигне максимално безопасно отстраняване на тумора с минимален риск от траен неврологичен дефицит.
Лечението на туморите на главния мозък зависи от вида на тумора, неговата локализация, размер, степен на злокачественост, молекулярни характеристики, възрастта на пациента, общото състояние, наличието на неврологичен дефицит и възможността за безопасно хирургично отстраняване. Подходът обикновено е мултидисциплинарен и включва неврохирург, невролог, онколог, лъчетерапевт, образен диагностик, патолог, рехабилитатор и при нужда палиативен екип. Основните методи са хирургично лечение, лъчетерапия, химиотерапия, таргетна терапия, имунотерапия, симптоматично лечение и проследяване.
Оперативното лечение е основен метод при много мозъчни тумори. Целта може да бъде пълно отстраняване на тумора, максимално безопасна резекция, намаляване на туморната маса, облекчаване на повишеното вътречерепно налягане или вземане на тъкан за хистологична и молекулярна диагноза. При доброкачествени и добре ограничени тумори, например някои менингиоми, пълната резекция може да бъде лечебна. При инфилтративни тумори, като дифузните глиоми, често не е възможно пълно отстраняване без риск от тежък неврологичен дефицит, затова целта е максимална безопасна резекция.
Когато туморът е разположен в дълбоки или функционално важни мозъчни зони и оперативното отстраняване е рисково, може да се извърши стереотаксична биопсия. Тя позволява вземане на малко количество туморна тъкан под образен контрол, за да се постави точна хистологична и молекулярна диагноза. Това е важно, защото лечението на различните туморни типове може значително да се различава.
Лъчетерапията се използва често след операция, при непълно отстранени тумори, при злокачествени тумори, при неоперабилни лезии или като част от комбинираното лечение. Тя унищожава туморните клетки чрез йонизиращо лъчение и може да забави растежа или да намали риска от рецидив. Прилага се като конвенционална външна лъчетерапия, триизмерно конформно облъчване, IMRT, протонна терапия, стереотактична радиохирургия или стереотактична лъчетерапия. Изборът зависи от размера, локализацията и вида на тумора, както и от близостта му до чувствителни структури.
Стереотактичната радиохирургия, например Gamma Knife, CyberKnife или LINAC-базирани техники, представлява много прецизно насочено облъчване с висока доза радиация към малък обем. Въпреки името си, това не е класическа хирургична операция, а форма на лъчелечение. Използва се при някои малки мозъчни метастази, вестибуларни шваноми, менингиоми, рецидиви или тумори, разположени в труднодостъпни зони. Предимството е щадене на околната здрава мозъчна тъкан.
Химиотерапията има различно значение според вида на мозъчния тумор. При глиобластом стандартно се използва темозоломид, обикновено в комбинация с лъчетерапия след операция, а след това като поддържащо лечение. При други тумори могат да се използват различни схеми, например PCV схема при определени олигодендроглиоми. Ефективността на химиотерапията зависи от туморната биология, молекулярния профил, кръвно-мозъчната бариера и чувствителността на конкретния тумор към медикамента.
Таргетната терапия е насочена към специфични молекулярни нарушения в туморните клетки. При някои мозъчни тумори могат да се използват медикаменти, насочени към BRAF, MEK, mTOR, VEGF, IDH или други сигнални пътища, в зависимост от молекулярния профил. Този подход е част от съвременната персонализирана медицина и има особено значение при тумори с доказана таргетируема мутация. Не всички мозъчни тумори обаче имат подходяща мишена за такова лечение.
Имунотерапията цели да активира имунната система срещу туморните клетки. При първичните мозъчни тумори резултатите са по-ограничени в сравнение с някои други онкологични заболявания, но при определени мозъчни метастази, например от меланом или белодробен карцином, имунотерапията може да има важно място като част от системното лечение. Проучват се и ваксини, CAR-T клетъчни терапии, checkpoint inhibitors и други имуноонкологични подходи, но употребата им зависи от конкретния туморен тип, молекулярните характеристики и наличните показания.
При някои пациенти с глиобластом може да се използва лечение с тумор-третиращи полета, известно като Tumor Treating Fields. Това е метод, при който чрез специално устройство се прилагат нискоинтензивни променливи електрически полета, насочени към нарушаване на деленето на туморните клетки. Обикновено се използва като допълнение към стандартното лечение при подходящо подбрани пациенти, най-често заедно с поддържаща терапия с темозоломид.
Лечението на мозъчните метастази зависи от броя, размера и локализацията на метастазите, вида на първичния тумор, наличието на системно заболяване и общото състояние на пациента. При единична или ограничен брой метастази може да се приложи хирургично отстраняване, стереотактична радиохирургия или комбинация от двете. При множествени метастази се обсъждат стереотактична лъчетерапия, цяломозъчно облъчване, системна терапия, таргетна терапия или имунотерапия според първичния тумор. В съвременната практика все по-често се предпочитат по-прецизни лъчелечебни техники, когато това е възможно, за да се щади когнитивната функция.
Прогнозата при туморите на главния мозък е много различна и зависи от вида на тумора, неговата степен на злокачественост, локализацията, възрастта и общото състояние на пациента, както и от възможността за пълно или максимално безопасно хирургично отстраняване. Доброкачествените и бавнорастящи тумори, като част от менингиомите и шваномите, обикновено имат по-добра прогноза, особено когато могат да бъдат напълно премахнати или контролирани с лъчетерапия/радиохирургия. Нискостепенните глиоми често имат по-продължително протичане, но могат да рецидивират или с времето да прогресират към по-злокачествени форми. Високостепенните тумори, особено глиобластомът, се характеризират с агресивен растеж, инфилтрация на мозъчната тъкан, висок риск от рецидив и неблагоприятна прогноза въпреки комбинираното лечение. При мозъчните метастази прогнозата зависи основно от вида и контрола на първичния тумор, броя на метастазите и общото състояние на пациента. Като цяло по-добра прогноза имат млади пациенти, с добро функционално състояние, по-нискостепенен тумор, благоприятен молекулярен профил и възможност за по-пълно премахване.
Референции:
Аз съм лекар със специалност по Ревматология, започнал професионалния си път в клиниката по Ревматология към УМБАЛ „Свети Георги“ гр. Пловдив, където работя и към настоящия момент. Работя и в доболничната помощ в МЦ „Медикс Сърджъри“ гр. Карлово.
