Съдържание
Лаймската болест (лаймска борелиоза) е мултисистемна зоонозна инфекция, причинена от спирохети, принадлежащи към комплекса Borrelia burgdorferi sensu lato (s.l.), предавани предимно чрез ухапване от заразени кърлежи. Това е най-често срещаното заболяване, пренасяно от кърлежи в Северното полукълбо, като честотата и географският му обхват се разширяват през последните десетилетия. Borrelia burgdorferi sensu lato обхваща 10 геновидове, като най-широко разпространени са B. burgdorferi sensu stricto, B. afzelii и B. garinii, всеки от които е свързан с различни клинични прояви и регионално разпространение. B. burgdorferi sensu stricto преобладава в Северна Америка, докато B. afzelii и B. garinii са разпространени в Европа и части от Азия. Други патогенни видове са B. japonica, B. andersonii, B. valaisiana, B. lusitaniae, B. tanukii, B. turdi и B. bissettii. Въпреки това, само B. burgdorferi sensu stricto, B. afzelii и B. garinii имат добре установена роля в човешките заболявания.
Инфекцията се предава на човек от кърлежи от рода Ixodes, които служат както като вектор, така и като резервоар за причинителите на спирохети Borrelia burgdorferi sensu lato. Най-значимите видове кърлежи, замесени в предаването на Лаймска болест, включват: Ixodes ricinus (Европа, вкл. България (на снимката)), предаващи няколко геновида Borrelia; Ixodes scapularis (известен като чернокрак или еленов кърлеж) в източна и среднозападна Северна Америка; Ixodes pacificus (западен чернокрак кърлеж) главно в западната част на Съединените щати.
В югоизточната част на Съединените щати, ензоотичното поддържане на Borrelia включва кърлежи Ixodes affinis и Ixodes minor, които рядко се прехвърлят на хора, но поддържат цикъла на спирохетите в резервоарите за диви животни.
Освен Borrelia, Ixodes кърлежите често са заразени с други патогени, включително Babesia spp. (протозойни паразити, причиняващи бабезиоза), Anaplasma phagocytophilum (гранулоцитна анаплазмоза при хора), Borrelia miyamotoi (кърлежова рецидивираща треска (HTRF)), вирус на кърлежов енцефалит (TBEV), Powassan virus (енцефалит) и др., които могат да коинфектират хората и да усложнят диагнозата и лечението им.
При лаймска болест клиничната картина е разнообразна, разделена условно на три етапа: ранно локализирано, ранно дисеминирано и късно дисеминирано заболяване. Клиничните прояви варират от ранна локализирана кожна лезия еритема мигранс със системни симптоми до дисеминирано неврологично, сърдечно и мускулно-скелетно засягане и късни хронични прояви, включително артрит и кожна атрофия. Разпознаването на клиничния спектър, наред с подходяща лабораторна оценка, е ключово за диагнозата и лечението.
Най-ранната и най-характерна клинична проява е лезията еритема мигранс (ЕМ) на мястото на ухапване от кърлеж. ЕМ е отличителна разширяваща се еритематозна кожна лезия, която обикновено се появява дни до седмици след ухапване от кърлеж. Тя е патогномонична и позволява надеждна клинична диагноза. Освен първичната ЕМ лезия, някои пациенти развиват множество вторични ЕМ лезии или други кожни обриви, като например червени петна, уртикариален обрив, конюнктивит, периорбитален оток и дифузен еритем. Съпътстващите системни симптоми при ранно локализирано заболяване включват неразположение, умора, главоболие, треска, втрисане, генерализирана болка, регионална лимфаденопатия и понякога менингеално дразнене, лека енцефалопатия, мигрираща мускулно-скелетна болка, хепатит, болки в гърлото, кашлица или подуване на тестисите. Тези симптоми са налични в продължение на няколко седмици.
При непроведено адекватно лечение, в ранен стадий на инфекцията, тя може да се разпространи чрез кръвтаа (хематогенно), причинявайки множествени еритема мигранс лезии, борелиален лимфоцитом, неврологичното и сърдечно-съдово засягане. Неврологични прояви (лаймска невроборелиоза) се срещат се при приблизително 10% до 15% от пациентите и могат да включват лимфоцитен менингит, краниален неврит (често парализа на лицевия нерв), мултиплексна мононевропатия и болезнен радикулоневрит. Рядко може да се появи възпаление в мозъка или гръбначния мозък. При деца лаймска невроборелиоза често се проявява с парализа на лицевия нерв и/или подостър менингит, понякога с подостро главоболие като единствена проява, особено в ендемични райони през летните месеци. Съобщават се още неспецифични симптоми: загуба на апетит, умора или промени в настроението. Сърдечно засягане (лаймски кардит) може да включва атриовентрикуларни нарушения на проводимостта и други сърдечни симптоми, макар и по-рядко срещани от неврологичните прояви. Мускулно-скелетни симптоми при ранната дисеминирана лаймска болест се проявяват най-често с мигрираща мускулно-скелетна болка. Лабораторно потвърждение чрез серологични тестове е стандарт на този етап, тъй като кожните лезии сами по себе си може да не са диагностични.
Месеци и години след първоначалната инфекция, пациентите могат да развият късни прояви като: лаймски артрит, характеризиращ се с рецидивиращ олигоартрит на големи стави, обикновено засягащ коленете; хроничен атрофичен акродерматит- късна кожна проява, по-често срещана в Европа, представяща се като еритематозни, атрофични плаки, често по крайниците; хронични неврологични симптоми: енцефалопатия (загуба на паметта, промени в настроението, нарушения на съня), полиневропатия и др. Когнитивните затруднения и загубата на паметта могат да се запазят по-продължителен период от време, и специфичността им като маркер за активност на инфекцията е ограничена.
Инфекциите с B. burgdorferi sensu stricto често са свързани с лаймски артрит и кардит. B. garinii често се свързва с неврологични симптоми, вкл. лаймска невроборелиоза. B. afzelii често води до дерматологични прояви като хроничен атрофичен акродерматит.
Тестовете за лаймска болест, се основават на откриването на специфични IgM/IgG антитела срещу B. burgdorferi (B. garinii, B. afzelii, B burgdorferi senso stricto) в серума, като характерно за инфектираните е, че могат да останат серопозитивни в продължение на години, включително с IgM (+) резултат, дори след адекватно антибиотично лечение. Специфични антитела според различните автори се откриват в 40-60% от болните, което зависи предимно от времето, изминало от началото на инфекцията, както и от дисеминирането й в организма на заразения. Резултатите от серологичните изследвания следва да бъдат интерпретирани много внимателно, изхождайки от характерната динамика на антителния отговор и клиничната симптоматика. Отрицателният серологичен резултат не отхвърля категорично диагнозата лаймска болест.
Серологичното изследване, базирано на двустепенен протокол, установен след конференцията в Диърборн (САЩ) през 1995 г., е настоящият крайъгълен камък на лабораторната диагностика на инфекцията. Този протокол включва първоначален ензимен имуноанализ (EIA) или индиректен флуоресцентен тест за антитела, последван от потвърждение с Western blot (имуноблот) с имуноглобулин M (IgM) и G (IgG), когато първият тест е реактивен.
Western blot e лaбopaтopeн тecт, ĸoйтo открива антитела ĸъм cпeцифични пpoтeини на В. burgdorferi (сероконверсия), използван за потвърждаване на резултатите от имуноензимните анализи. При наличие на антиген-антитяло отговор се визуализира характерен банд (лeнта). Резултатите от е имуноблот метода се интерпретират въз основа на наличието на тези бандове, като има специфични изисквания относно това кои ленти трябва да присъстват на Western blot и резултата да се интерпретира като положителен, с цел подобряване на специфичността на теста и намаляване на погрешното тълкуване.
Изследване Време за резултати (делнични дни) Цена Поръчай
При тази форма на класически Western blot протеините на B. burgdorferi се разделят чрез електрофореза и се прехвърлят върху мембрани, за да се изследват със серума на пациента, с цел откриване на IgG и IgM антитела срещу специфични антигени на B. burgdorferi. Той се използва широко като потвърдителен тест след положителен или съмнителен ELISA за диагноза на лаймска болест. Може да се регистрират фалшиво отрицателни резултати при серонегативни случаи на лаймска болест, особено след ранно лечение с антибиотици.
Western Blot, насочен към специфични протеини на Borrelia
Някои протоколи за Western blot се фокусират върху откриването на единични дефинирани антигени, като например външния повърхностен протеин А (OspA), който е отличителен за B. burgdorferi и е от значение за диагнозата, особено при неврологично засягане при лаймска болест. Това може да включва улавяне на антиген с моноклонални антитела (а не със серуми на пациента) за директно откриване на OspA в цереброспиналната течност (ликвор).
Този метод включва откриване на специфични за B. burgdorferi имунни комплекси, циркулиращи в серума. Демонстрират се високи нива на потвърждение на резултата в ранните етапи на еритема мигранс и активна лаймска болест, което придава стойност на теста като диагностичен инструмент.
Съществуването на множество геновидове на B. burgdorferi sensu lato (напр. B. garinii, B. afzelii) и с цел разграничаване на антителата срещу различните геновидове, доведе до въвеждането на комбинирани Western blot анализи с PCR или абсорбция с хетероложни антигени. Мултиплексните или видово-специфични блотове потвърждават серологичните резултати паралелно с молекулярното генотипизиране. Това позволява разграничаване на клиничните прояви свързани със специфични щамове борелия.
С цел подобряване на специфичността на теста и разграничаване на лаймска болест от инфекции с други спирохети, като например причинителя на кърлежово-рецидивираща треска, са разработени Western blot тестове, използващи рекомбинантни антигени на B. burgdorferi. Тези анализи използват рекомбинантни протеини от множество щамове на B. burgdorferi, за да идентифицират високоспецифични IgG и IgM отговори с по-добра чувствителност и специфичност от традиционните Western blot тестове. Кръстосаната реактивност с видове, различни от B. burgdorferi (напр. Borreliae, причиняващи рецидивираща треска), може да затрудни интерпретацията на резултата, подчертавайки стойността на имуноблотовете, базирани на рекомбинантен антиген.
Рекомбинантните Western blot анализи предлагат няколко значителни предимства пред традиционните Western blot анализи, базирани на цели клетъчни антигени, като предоставят по-точна и надеждна съвременна серодиагностика на Лаймска борелиоза.
Рекомбинантните анализи използват внимателно избрани и пречистени Borrelia антигени, съставени от епитопи на множество важни протеини, което увеличава тяхната способност да идентифицират Borrelia-специфични антитела, особено в началните етапи на инфекцията. Според проучвания за Европа включването на VlsE антиген в рекомбинантните имуноблотове значително увеличава чувствителността на WB IgG анализа до 84.7%, в сравнение със 70.6% чувствителност на традиционните Western блотове, докато чувствителността на WB IgM е 73.8% срещу 40.0%, съответно.
Лизатите от цели клетки Borrelia съдържат много протеини, някои от които имат епитопи, които реагират кръстосано с антитела срещу други бактерии или протеини на гостоприемника, ограничавайки специфичността. Рекомбинантните антигени могат да бъдат избрани така, че да изключват кръстосано реактивни епитопи и да се фокусират върху специфични за Borrelia последователности, намалявайки фалшиво положителните резултати, например сифилис. Използването на синтетични пептиди, представляващи уникални линейни епитопи от множество протеини на Borrelia, допълнително повишава специфичността, без да се прави компромис с чувствителността.
Препаратите от лизат от цели клетки са по своята същност променливи поради разликите в условията на култивиране, фазата на растеж и нивата на експресия на антигени, което води до трудности при стандартизацията между партидите и лабораториите. Рекомбинантните протеини се произвеждат при контролирани условия, което води до еднородни антигенни препарати, подобрявайки възпроизводимостта и последователността на анализа.
Рекомбинантните имуноблотове могат да разделят тясно свързани антигени от различни геновидове Borrelia, дори ако те имат идентични молекулни тегла, като предотвратяват припокриващи се ленти, които усложняват интерпретацията. Тази способност позволява по-ясно разграничаване на лентите и по-точно идентифициране на инфектиращия геновид, подпомагайки диагностиката и епидемиологичното наблюдение.
Рекомбинантните блотове обикновено имат по-чисти лентовидни модели и по-малко фонов шум в сравнение с имуноблотовете с цели клетки, което улеснява по-лесното и по-обективно отчитане на резултатите. Това намалява субективните грешки при интерпретацията, често срещани при традиционните Western blot тестове, и потенциално намалява свръхдиагностицирането и провеждането на неадекватно лечение.
p100- (наричан още p83/100 протеин)– Показва специфични за геновидовете вариации в последователността и отчетливи епитопни модели. Потенциално участва в избягването на имунната защита на макрооганизма поради молекулярна мимикрия на еукариотните структури. B. burgdorferi sensu stricto и B. afzelii споделят някои епитопи. B. garinii показва по-висока вариация в последователността и отчетливи подгрупи. Специфични моноклонални антитела разпознават тези модели, което спомага за диференциацията на видовете. Наличието на този банд в IgG WB е силен индикатор за Лаймска инфекция и се счита за високо специфичен за инфекцията.
VlsE– (Variable major protein-like sequence, еxpressed) Позволява имунно избягване чрез вариации на повърхностните епитопи по време на инфекция. Vls локусите са характерни за щамове B. garinii и B. afzelii, показвайки подобни характеристики на антигенна вариация с B. burgdorferi sensu stricto. Въпреки че директните VlsE Western blot данни са ограничени, този протеин е основен имунодоминантен антиген в рекомбинантните тестове използвани в съвременната серодиагностика. VlsE банда показва най-висока чувствителност за откриване на IgG антитела, което подобрява ранната и късна диагностика. Включването на рекомбинантен VlsE банд значително подобрява чувствителността и специфичността на теста.
p58- Като част от критериите за положителен IgG WB за B. afzelii, добавянето на p58 повишава чувствителността с малка загуба на специфичност.
p41– (Flagellin) Силно консервиран антиген на Borrelia, съответстващ на флагелиновия протеин, участващ в подвижността на бактерия. Обикновено реактивен при повечето геновидови инфекции. Силно реактивен при всички видове B. burgdorferi sensu lato, но може да реагира кръстосано с други спирохети. Стандартно е включен в критериите за Western blot позитивност.
p39- (Basic membrane protein A: BmpA) Имунодоминантен антиген с променлива чувствителност в зависимост от геновида. По-висока чувствителност с рекомбинантен p39 от B. afzelii и B. garinii, отколкото B. burgdorferi sensu stricto в Европа. Включен в критериите за IgG и IgM позитивност поради високата специфичност и ограничената кръстосана реактивност. Реактивността към p39 е особено полезна за потвърждаване на Лаймска болест на европейския континет.
OspA- Повърхностен липопротеинов антиген, експресиран от Borrelia със серотипно и геновидово-зависима хетерогенност. Клиничните серологични отговори към OspA варират значително между геновидовете и проявите на заболяването. Силна OspA реактивност, открита най-вече при пациенти с артрит, причинени от B. burgdorferi sensu stricto.
OspC- Силно имунодоминантен липопротеин в ранен стадий със значителна геновидова хетерогенност, ключов IgM и IgG банд за всички геновидове. OspC показва силни IgM отговори в ранен стадий на Лаймска болест и е включен в ранните серодиагностични панели. Някои епитопи са видово-специфични, други са кръстосано реактивни.
p18- По-рядко се включва в стандартните критерии за позитивност, но се наблюдава главно при IgG при пациенти с Лаймски артрит и други късни прояви на инфекцията. Открито е наличие във видовете B. burgdorferi sensu stricto, B. afzelii, B. bavariensis, B. garinii и B. spielmanii.
| Банд | Диагностична роля в IgM/IgG отговор | Интерпретация |
| p100 (p83/100) | Маркер за позитивен IgG (всички геновидове) | Висока специфичност, важна при късно потвърждаване на заболяването |
| VlsE | IgG и IgM чувствителен маркер (рекомбинантен) | Висока чувствителност, подобрява ранната диагностика и специфичността |
| p58 | IgG маркер (B. afzelii) | Повишава чувствителността с минимална загуба на специфичност |
| p41 | IgM и IgG (силно видим банд) | Чувствителен, но понякога показва кръстосана реактивност, изисква контекстуална интерпретация |
| p39 (BmpA) | IgM and IgG маркер | Видозависима чувствителност, по-надеждна при европейските геновидове |
| OspA | IgG маркер | Свързано с Лаймски артрит, трябва да се вземе предвид ваксиналната история |
| OspC | Ранен IgM и IgG маркер | Важно в ранната фаза на инфекция, показва хетерогенност на геновидите |
| p18 | IgG маркер (късна фаза) | Подпомага диагностицирането на късна/хронична инфекция |
Хетерогенността на p83/100, OspA и OspC, допринася за разнообразни имунни отговори и клинични прояви, което е отразено в различните рекомбинантни Western blot тестове. Положителният IgM Western blot се наблюдава в ранния стадий на инфекция (седмици 1–4), като се отбелязват предимно бандове p39, OspC, p17 и изразен p41. Позитивността на WB IgG се проявява на по-късен етап и служи за потвърждаване на дисеминирана или късна Лаймска болест. Някои бандове, като p41 и OspC, могат да реагират кръстосано с антитела срещу други бактерии; следователно, тяхното самостоятелно присъствие е недостатъчно за поставяне на диагноза. Всеки геновид Borrelia демонстрира различни модели на Western blot бандове, които са свързани както с наличието на антиген, така и с вариациите в последователността, което е полезно за диагностика и разграничаване на видовете в клинични проби. Комбинацията от бандове съгласно валидирани критерии подобрява специфичността и намалява фалшиво положителните резултати. Интерпретацията на резултатите трябва винаги да се основава на клиничната картина, заедно със серологичните резултати.
Повечето пациенти с потвърдена Лаймска болест реагират добре на антибиотично лечение, въпреки че може да се срещнат значителни предизвикателства при лечението, до голяма степен поради биологичната сложност и стратегиите за избягване на имунната система от бактерията. Ранната (остра) инфекция се лекува ефективно с перорални антибиотици като доксициклин, амоксицилин или цефуроксим за типична продължителност (10-21 дни в зависимост от клиничната картина). При клинична изява на артрит или невроборелиоза се налагат продължителни или интравенозни антибиотични режими. Бактерията може да персистира в тъканите на гостоприемника след антибиотична терапия, което води до хронични симптоми или рецидив на заболяването. Различията в чувствителността към антибиотици между различните видове Borrelia и дори щамове в рамките на един и същи вид влияят върху ефикасността на лечението. Например, щамовете Borrelia garinii показват по-голяма чувствителност към антибиотици от щамовете Borrelia afzelii, а кинетиката на унищожаване на B. burgdorferi варира в зависимост от вида на антибиотика и продължителността на експозиция. Тази хетерогенност може да доведе до непълно изчистване със стандартни антибиотични режими и рецидивираща или персистираща инфекция. Симптоматично лечение като противовъзпалителни лекарства и физиотерапия може да подпомогне възстановяването.
Пациентите трябва да бъдат да се проследяват от лекуващия лекар (инфекционист, ревматолог, невролог) за преминаване на клиничната симптоматика след терапия. Персистиращите или повтарящи се симптоми изискват допълнителна оценка, като се има в предвид, че много от симптомите след лечението не отразяват налична активна инфекция и може да не се повлияят добре от допълнителни антибиотици. Силно препоръчотелно е лабораторното контролно серологично изследване (anti-Borrelia burgdorferi IgM/IgG), за да се оцени статуса на лекувания пациент и динамиката в антителния му отговор.
Western blot тестове, които лаборатория Синево предлагат са серологични, качествени in vitro тестове с рекомбинантно произведени, високо специфични и имунодоминантни антигени на Borrelia. Всички специфични антитела срещу най-често срещаните видове Borrelia, причиняващи Лаймска болест (B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B. afzelii, B. spielmanii и B. bavariensis), могат да бъдат открити с една тест лента. Изследването с рекомбинантен имуноблот е най-добре да се използва при лица с продължителност на симптомите повече от 2-6 седмици и с характерна клинична картина. Надеждното серологично потвърждение и компетентна интерпретация на резултатите подкрепя вземането на подходящи решения за антибиотично лечение, като се избягва ненужна терапия при фалшиво положителни резултати или прекомерно разчитане само на клиничната картина на инфекцията.
Притежава и магистратура по здравен мениджмънт и медико-социални грижи. Член е на Българския лекарски съюз, Българската асоциация на микробиолозите, Българското дружество по медицинска вирусология и Българското микробиологично дружество към Съюза на учените в България.
Източници:
Нови предизвикателства в диагностиката и проследяването на лаймска болест
