Резюме
Коклюш е остро силно заразно инфекциозно заболяване, което засяга предимно дихателните пътища и протича с продължителна мъчителна кашлица. Причинява се от бактерии Bordetella pertussis, които болният с коклюш отделя със секретите си при кашляне и кихане. Заразяването става при директен контакт с болния или секрети му.
Коклюшът е ваксинопредотвратимо заболяване, но в последните години в световен мащаб се наблюдават периодично повишаване броя на случаите, дори в страни с високо ваксинално покритие. Това се дължи на генетични промени в патогена, недобър обхват на ваксинационните програми, намаляване на имунитета с времето при по-възрастните групи. Циркулацията на причинителя се поддържа от подрастващи и възрастни, при които заболяването може да протече без характерните симптоми и да остане неразпознато и недиагностицирано. Така тези възрастови групи се превръщат в естествен резервоар и източник на инфекцията за възприемчивите.
Най-уязвими за заразяване са кърмачетата и децата под 1 година, особено неимунизираните. При тях и рискът от усложнения и фатален изход е най-голям.
Причини
Коклюшът се причинява от Bordetella pertussis – грам отрицателна пръчица, развива се в присъствието на кислород (облигатен аероб). Отделя токсини, които са нужни за прикрепянето и колонизирането на дихателните пътища и развитието на имунитет.
Bordetella parapertussis причинява подобно на коклюш заболяване – паракоклюш, което не може да се разграничи от коклюша само по клинични симптоми, а е необходимо диагностично изследване. Липсва кръстосан имунитет между двата причинителя – имунитетът срещу коклюш не защитава от паракоклюш. Възможно е дори едновременно боледуване от коклюш и паракоклюш.
Симптоми
Инкубационният период (от заразяването до появата на симптоми) е между 3 и 12 дни, но може да е и по-дълъг – до 28 дни. Коклюшът протича в три стадия – катарален, пароксизмален и реконвалесцентен. Симптомите може да са различни в зависимост от възрастта, имунизационния статус.
Катарален стадий (1 – 2 седмици)
За катаралния стадии са характерни неспецифични симптоми като:
- Хрема и водниста секреция от носа;
- Кихане;
- Лека кашлица;
- Сълзене от очите и евентуално конюнктивит;
- Общо неразположение, отпадналост, главоболие;
Пациентите са силно заразни в този стадии. За коклюша не е характерна повишената температура. Към края на стадия кашлицата става упорита, особено през нощта.
Пароксизмален стадий (2 – 6 седмици)
Проксималният стадий се характеризира с типичните коклюшни пристъпи (пароксизми):
- Интензивна пристъпна кашлица, по-често през нощта;
- Серия от кратки изкашляния без вдишване между тях до изчерпване на поетия въздух, последвани от дълбоко шумно вдишване, при което се получава характерен звук – реприз – наподобяващ рев на магаре или кукуригане на петел.
- Веднага следва ново закашляне с реприз и това продължава до постигане на някакво облекчение;
- Пристъпът завършва с отделянето на оскъден жилав секрет или повръщане. Повръщането след пристъп има важно диагностично значение и се наблюдава при всички възрасти.
- При кърмачета може да липсва характерния реприз, а да се наблюдават апноични паузи (дихателна пауза);
- Пароксизмите може да са съпроводени с цианозиране (посиняване), задавяне или спадане на корена на езика и нарушаване проходимостта на дихателните пътища.
- След кашличните пристъпи болните са изтощени, кърмачетата заспиват. Възможно е да се наблюдават дребни точковидни кръвоизливи по лицето, конюнктивите, рани по долната повърхност и френулума (юздичката) на езика.
Реконвалесцентен стадии (продължават няколко седмици до месеци)
През реконвалесцентния период симптомите постепенно отшумяват. Пароксизмите постепенно стават по-редки, по-леки и по-кратки. Болните стават по-спокойни през нощта, но са особено възприемчиви към респираторни инфекции с други причинители, които могат да възобновят кашличните пристъпи. Реконвалесцентния период може да бъде продължителен, поради което заболяването се нарича още и 100-дневна кашлица.
При ваксинирани коклюшът може да не протече с описаната типична клинична симптоматика – напр. да се наблюдава само продължителна кашлица без реприз.
Лабораторни отклонения
При изследване на кръвна картина се установява левкоцитоза (повишен брой на левкоцитите) с повишение на лимфоцитите. Рентгенографията на белите дробове най-често е без отклонения (освен ако не са се развили усложнения).
Диагноза
По препоръка на Световната здравна организация (СЗО) и CDC (Centre of Disease Control), към изследване за коклюш трябва да се насочват пациенти на всяка възраст с кашлица с продължителност над 2 седмици или кърмачета с кашлица с всякаква продължителност, които имат поне един от следните симптоми или признаци:
- пристъпна кашлица;
- реприз;
- повръщане след кашличния пристъп;
- апнея с или без цианоза;
Златен стандарт за диагностицирането на коклюш е културелното изследване – доказването на причинителя Bordetella pertussis при култивиране на специфични хранителни среди. Извършва се посявка – чрез вземане на назофарингеален секрет чрез аспирация или накашляне от болния върху съд с приготвена хранителна среда. Култивирането е със 100% специфичност, но има някои ограничения – бактериалният растеж отнема между 7 и 10 дни; методът е с ниска чувствителност, особено при пациенти, които са били имунизирани или са приемали антибиотици.
Изследването на назофарингеален секрет чрез молекулярно-генетични тестове (PCR, polymerase chain reaction) – изследва се материал, взет от ресничестия епител на горните дихателни пътища. Методът е с висока чувствителност, резултатът се получава бързо и не се повлиява от приема на антибиотици и имунизационния статус. PCR методът позволява да се разграничи коклюш от паракоклюш. Предпочита се при продължителност на симптомите до 4 седмици.
Серологични изследвания – базират се на откриването на специфични класове антитела срещу причинителя на коклюш. Серологичните тестове се препоръчват при продължителност за симптомите над 4 седмици. По правило се изследват две серумни проби, взети през разстояние не по-малко от 2 седмици. Трудно е, обаче, интерпретирането на серологичния резултат при имунизирани.
Усложнения
При коклюш може да се наблюдават следните усложнения:
От страна на дихателната система:
- Пневмония;
- Вторична бактериална пневмония;
- Ателектаза;
- Пневмоторакс (въздух в гръдния кош);
- Кръвохрачене;
От страна на сърдечно-съдовата система:
От страна на нервната система:
- Гърчове;
- Енцефалопатия;
- Внезапна смърт при кърмачета
Лечение
Лечението се провежда с антибиотици от групата на макролидите. Своевременното започване на антимикробната терапия повлиява тежестта и продължителността на заболяването. Прилагат се също и симптоматични средства за повлияване на кашлицата и пристъпите. Лечението се назначава от лекар, който проследява състоянието на болния и контролира лечението. Пациентите със средно тежка и тежка форма на заболяването се насочват към лечебни заведения за хоспитализация и болнично лечение.
Превенция
Имунизацията срещу коклюш е включена в Задължителния имунизационен календар на Република България, включена в шествалентната ваксина, която кърмачетата получават на 2-, 3- и 4-месечна възраст. Реваксинация се провежда на 16-месеца и 6 години.
Съгласно измененията в Имунизационния календар, обнародвани в ДВ на 8.05.2024г. , ваксинацията на кърмачета се измества по-рано – съответно на 6, 10 и 14 седмици.
Съществува тривалентна ваксина срещу дифтерия, тетанус и коклюш, която се препоръчва да се постави на бременни в последния триместър на бременността (27 – 36 гестационна седмица). Препоръчително е и ваксиниране на всички възрастни, на които предстои или са в близък контакт с новородени и деца до 1 година.
Поради отслабване на имунитета срещу заболяването с възрастта, в някои страни на Европейския съюз се препоръчва бустерна доза на юноши и възрастни за предотвратяване на боледуване. Ваксините са налични в аптечната мрежа.
Ваксините са доказали своята безопасност, ефикасност и ефективност и са единственото средство за специфична профилактика срещу коклюш.
Източници:
