Ракът на шийката на матката е вторият най-често срещан рак при жените на възраст 15-59 г. след рака на гърдата. Повече от един милион жени в Европа имат продължаваща инфекция с HPV, която не могат да елиминират в рамките на 6 до 12 месеца и следователно са с повишен риск от развитие на рак на маточната шийка. Един от най-чувствителните молекулярни методи (PCR) за откриване на HPV дефинира HPV DNA при 5 до 45% от изследваните жени в Западна Европа. България е втора по заболеваемост и смъртност от рак на маточната шийка в Европа, като средната заболеваемост надвишава тази на страните от Европейския съюз. У нас всеки ден две жени умират от този тип рак, а всяка губи средно 20 години живот.
HPV инфекцията е по-разпространена при млади, сексуално активни жени на възраст под 25 години. Мъжете също могат да се заразят и да предавата вируса, но при тях рискът от клетъчни промени е по-нисък. Те обикновено са носители на вируса по-дълго, тъй като имунната им система по-рядко го изчиства спонтанно.
Рискови фактори за появата на цервикален карцином включват: ранно започване на полов живот, честа смяна на половите партньори, полово предавани болести, лоша лична хигиена, тютюнопушене, имунодефицитнисъстояния и др. HPV е етиологична причина за >99,9% от всички случаи на рак на маточната шийка. Средната продължителност на HPV инфекцията е 4-20 месеца, защото в рамките на 2 години при 90% от хората HPV инфекциите ще бъдат елиминирани с помощта на имунната система. При останалите 10% инфекцията персистира, което се свързва със завишен риск от развитие на интраепителиални сквамозни лезии и/или инвазивен рак на маточната шийка.
Идентифицирани са над 200 генотипа HPV, около 40от които инфектират епител на лигавици и гениталния епител и предизвикват редица заболявания вкл. и някои видове рак при жени и мъже – на маточната шийка, на устната кухина и фаринкса, на вулвата, на вагината, на ануса, на пениса.
Високорискови вирусни типове(HR HPV) са 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68. Тези HR HPV генотипове са свързани с изключително висок риск от развитие на злокачествено заболяване – цервикална интраепителиална неоплазия и/или инвазивен рак на маточна шийка. Сред тях HPV16 е най-канцерогенният тип, причиняващ повече от 50-60% от всички ракови заболявания на шийката на матката, HPV18 участва в около 10-12% от случаите, а HPV45 е отговорен за около 5% от тях.
Ще оставиш ли HPV вирусът да прерасне в рак?
HPV инфекцията и промените в клетките на маточната шийка често протичат безсимптомно, но могат да доведат до сериозни последствия, ако не бъдат открити навреме. Ракът на маточната шийка е едно от малкото онкологични заболявания, които могат да бъдат предотвратени чрез редовен скрининг. Въпреки това, България остава сред водещите страни в Европа по заболеваемост и смъртност от това заболяване.
Най-ефикасният метод за скрининг за рак на маточната шийка е съвместно изследване с PAP тест (цитонамазка)/ течно базирана цитология, която открива предракови промени в клетките, и HPV PCR тест за наличие на високорискови онкогенни HPV типове.
Съвременният метод на течно базирана цитология осигурява по-висока надеждност и по-добра прецизност при обработката на пробите, а възможността за паралелно HPV PCR тестване с една проба позволява по-точна оценка на риска за развитие на заболяване.
Скринингът не е просто рутинна процедура — той е шанс за навременна превенция и спокойствие. Колкото по-рано се открият евентуалните промени, толкова по-успешно е лечението. Затова е важно жените да бъдат информирани и активни в грижата за своето здраве.
Изследване за рак на маточната шийка
Наличието на скринингови програми в развитите страни води до значително и продължаващо намаляване на честотата и смъртността от заболяването. Целта на скрининга е да се открият цервикални премалигнени лезии. РАР тестът (наречен още цитонамазка) е най-често прилаганият тест, използван за скрининг на рака на маточната шийка, като днес за „златен“ стандарт се приема течно базираната цитология (liquid-based cytology, LBC). При нея клетки се събират от зоната на цервикалната трансформация, пренасят се в течна среда, за да може биоматериалът да запази своите свойства и да се съхрани за по-дълго, след което се анализират под микроскоп. Въвеждането и на HPV PCR тестването подобрява още повече ранното откриване на рака на маточната шийка.
Течно базирана цитология
Какво е течно базирана цитология?
Течно базираната цитология (liquid-based cytology, LBC) използва пренасяне на пробата в течна транспортна среда (ThinPrep) и подготовка на пробата чрез роботизирана система за обработване и оцветяване на пробата по Бабеш-Папаниколау. Процесът включва автоматична изработка на три предметни стъкла с монослой от клетки. Използва се компютърно-асистирана технология за първоначална оценка на данните. Технологията представлява автоматизирана система за сканиране и анализ на изображения, която подпомага цитопатолога в изследването, тълкуването и докладването на резултатите по системата на Bethesda 2014. Резултатите се потвърждават от цитопатолог.
Предимства на течно базираната цитология
Недостатъци на конвенционалната PAP проба върху стъкло
С една проба могат да се извършат 2 изследвания: цитология и HPV тест, спестявайки ценно време преди лекар да препоръча HPV тест след резултат от проведена течна цитология. Детектират се 14 високорискови HPV генотипа с индивидуално установяване на най-високорисковите – 16, 18 и 45.
Не разполага с възможност за извършване на тест за HPV с една и съща проба.
Ефикасно запазване на клетките при транспортиране в течна среда.
Фонът е тъмен, а срокът от вземане на пробата до оцветяването при обработка е кратък.
По-добра информация при наличие на замърсяване с кръв и по-добра видимост на инфекциозни изменения и клетъчни промени – течната проба се обработва чрез филтриране на кръв, слуз и други замърсители.
Разпределението на материала е нееднородно, възможни са разлики при фиксирането. Взетият материал понякога неравномерно изглежда върху стъкло и затруднява оценката от специалиста.
Значително намалена честота на неадекватните проби.
Необходим е значително по-голям брой клетки за задоволителен резултат.
Намален риск от фалшиво отрицателни резултати.
Повишен риск от фалшиво отрицателни резултати.
Подготовка на пациента
Най-подходящото време за вземане на проба за течно базирана цитология и/или HPV PCR тест е 10–14 ден от менструалния цикъл. За да не бъде компрометирана пробата, е препоръчително да се избягва събирането на клетки по време на менструация както и при налична бременност, 6-8 седмици след раждане, атрофия на епитела, левкемия, лъчетерапия. Преди вземането на пробата (48 часа) пациентките трябва да избягват полов акт, вагинални душове, използване на интравагинални тампони, локални контрацептиви, вагинални гелове, кремове и лекарства. Въпреки това, наличието на кръв или слуз в пробата не намалява значително чувствителността на HPV PCR теста и течно базираната цитология.
Взимане на пробата
Централната част на четката се поставя в ендоцервикалния канал, така че по-късите ръбове да влязат в контакт с екзоцервикса. За да се избегне увреждане на пробата, събраният материал трябва да бъде незабавно фиксиран чрез няколкократно изплакване на четката в контейнера.
N.B.Пробата в течна среда се пази 30 дни в лабораторията и всяка пациентка има възможност да заяви изследване с HPV тест за 14 високорискови генотипа в този срок дори при първоначално заявяване само на течно базирана цитология (или обратното) без нужда от нова проба.
Ограничения на течно базираната цитология
Течно базираната цитология е много полезен скринингов инструмент, използван за откриване както в ранните, така и в напредналите стадии на рак на маточната шийка. Препоръчително е изследването на пробата да се комбинира с HPV PCR тест с висока чувствителност и специфичност с цел оптимално дефиниране на състоянието на пациента и при нужда да се вземе терапевтично решение. При наличие на атипични клетки и/или клинични индикации силно препоръчителна е колпоскопия (с/без биопсия) с детайлен оглед на шийката на матката.
Резултати
Пробата се изработва в рамките на 15 работни дни.
Интерпретация на резултатите
След обработката и изследването на пробата с течно базирана цитология, резултатът от изследването се предоставя в съответствие с Bethesda Cervical Cytology Reporting System 2014.
Използвана терминология:
Материалът е задоволителен за преценка/ Материалът е незадоволителен за преценка/ Материалът е задоволителен за преценка, но ограничен;
Отрицателен резултат за интраепителна лезия или злокачествено заболяване (NILM);
Плоскоклетъчни интраепителни лезии (ПИЛ);
Атипични сквамозни клетки с неясно значение (ASC-US);
Атипични клетки, които не могат да изключат по-тежки промени (не може да се изключи HSIL);
Нискостепенни ПИЛ (LSIL): с HPV, без HPV, лека дисплазия, CIN 1;
Високостепенни ПИЛ (HSIL): средна и тежка дисплазия, CIN 2, CIN 3, CIS (карцином in situ);
Плоскоклетъчен карцином – инвазивен (SCC);
Клетъчни промени в жлезистия епител;
Атипични клетки с неясно значение: ендоцервикални, ендометриални;
Атипични клетки: ендоцервикални, ендоцервикален аденокарцином in situ (AIS);
Според редица проучвания PCR тестовете за високорискови (High Risk, HR) HPV типове са с 35% по-чувствителни от прилаганите в момента конвенционални цитологични тестове (PAP тест). Нормалният резултат от PAP теста не винаги означава липса на рак: до една трета от случаите на цервикален карцином се наблюдават при жени с нормален PAP резултат. HPV тестовете за откриване на високорискови типове (HR HPV PCR тест) и разширено генотипиране (HPV DNA тест) са препоръчителни както за първичен скрининг на цервикална интраепителиална неоплазия и/или рак на маточната шийка, така и паралелно с изследване на течно базирана цитологияот една пациентска проба. При индивидуално провеждане на тестовете, второто изследване може да се извърши в рамките на 30 дни от датата на вземане на проба, тъй като пробата във флакона ThinPrep се съхранява в лабораторията.
Какво и как изследва HPV PCR тестът за откриване на 14 високорискови HPV генотипа?
HPV PCR (High Risk (HR) HPV Amp kit) се извършва нанапълно автоматизирана платформа(Alinity m, Abbott)за PCR в реално време. Това е качествен тест за детекция на HR HPV, таргетиращ консервативен регион (L1 регион) от генома на HPV, и използван за дефинирането на високорискови HPV генотипове от генитален епител в течна среда. Alinity m HPV PCR е високоспециализирано изследване с максимална клинична чувствителност (100% в популация за скрининг), което позволява PCR анализ на едновременно 14 високорискови HPV генотипове с отделно отчитане на HPV 16, 18 и 45, както и дефиниране на две високорискови групи (HR HPV група A: (31, 33, 52, 58) и HR HPV група B: (35,39, 51,56,59, 66, 68) в една PCR реакция. Тези 14 HPV генотипове са с висок онкогенен потенциал (CIN с прогресия до инвазивен цервикален карцином) на фона на персистираща HPV инфекция на генитален епител. HPV тестът има много висока негативна предсказваща стойност по отношение наличието/риска за цервикална дисплазия (специфичността на HPV PCR в популация за скрининг (възраст ≥ 30 години) е 93,2%). Така отрицателният резултат категорично изключва развитие на рак на маточната шийка в следващите 5 години. Наличието на вътрешна контрола (IC-Beta Globin) гарантира ефикастност на екстракцията и амплификацията на пробата и достоверност на получените резултати за HPV. Използването на урацил-ДНК гликозилаза (UDG) намалява значително риска от фалшиво положителни резултати, в резултат от наличието на урацил-съдържащи ампликони в лабораторната среда. HPV PCR тестът е подходящ при провеждане на първичен скрининг, преди ваксинация на млади жени, с цел дефиниране на техния HPV статус, така и за триаж на пациенти с ASC-US (атипични плоскоклетъчни клетки с неопределена значимост) като резултат от цитологията.
Американското общество за колпоскопия и цервикална патология (ASCCP) препоръчва използването на HPV тест за генотипиране на типове 16 и 18 при пациенти ≥ 30 години с нормална цитонамазка с цел дефиниране на тези пациенти, които са с висок риск за цервикална интраепителиална неоплазия и/или рак на маточната шийка. Целта е да се установят положителните проби за високорисковите HPV генотипове, които трябва незабавно да бъдат насочени за колпоскопия и/или биопсия и на които се препоръчва да повторят цитонамазката и генотипирането в рамките на 12 месеца (EU Guidelines on Quality Assurance of Cervical Cancer Screening).
Резултати
Пробата се изработва в рамките на 8 работни дни.
Референтни стойности
HPV за 14 високорискови генотипа – неоткриваеми. Препоръчително е изследване на високорисковите HPV генотипове с PCR тест на всеки 5 години.
В случай на положителен резултат на HPV за 14 генотипа с висок риск, ще бъде докладван генотипът или групата генотипове, за които е получен положителен резултат. При наличие на атипични клетки и/или клинични индикации силно препоръчителна е колпоскопия (с/без биопсия) с детайлен оглед на шийката на матката. Изследване на нова проба за HPV с PCR тест в рамките на 12 месеца (EU Guidelines on Quality Assurance of Cervical Cancer Screening).
Изследване
Цена
Поръчай
За да предложат по-достъпен скрининг за рак на маточната шийка, лаборатории Синево предоставят възможност изследването „Откриване на високорискови HPV типове (14 генотипа)“ да бъде изпълнено с направление по НЗОК.
Предимства на едновременното изследване с течно базирана цитология и HPV генотипиране
Както се потвърждава от редица авторитетни проучвания, комбинираното използване на цитологията на Papanicolau в течна среда („златен“ стандарт в скрининга за РМШ) и HPV тест позволява откриването на високорискови интраепителни лезии дори в началните етапи на процеса с максимална чувствителност и оптимална специфичност. Паралелното изследване на пациента с двата теста дефинира по-комплексна и потенциално по-навременна диагностика, подпомагаща процеса на идентифициране на абнормални процеси в маточната шийка. По този начин скрининговите протоколи, които включват и двата теста, имат по-висока диагностична стойност, която да доведе до своевременно лечение при наличие на промени в клетките.
Друго предимство на метода е, че се избягва дискомфортът от взимане на две отделни проби за тестване – една проба е достатъчна за изследване на течно базирана цитология и носителство на високорискови онкогенни HPV типове. А тъй като пробата в течна среда се съхранява в лабораторията в продължение на 30 дни, пациентката има възможност при първоначално заявяване само на течно базирана цитология, да направи изследване за HPV в последствие, използвайки същата проба и без необходимост от повторно взимане на проба в рамките на упоменатия срок.
Получаването на отрицателен резултат и от двата теста категорично изключва развитие на рак на маточната шийка в следващите 5 години.
Изследване
Съдържание
Цена
Поръчай
Препоръки за скрининг на рак на маточната шийка
При жени на възраст между 21 и 29 години се препоръчва изследване с течно базирана цитология на всеки три години.
При жени под 21-годишна възраст обикновено не се налага провеждането на HPV PCR тест и изследване с течно базирана цитология, независимо от анамнезата за полови контакти. Причината е, че скринингът в тази възраст може да покаже евентуална инфекция, която в последствие да бъде последвана от спонтанно очистване от HPV вируса.
При жени между 30 и 65-годишна възраст се препоръчва изследване за HPV инфекция на всеки 5 години и изследване с течно базирана цитология, при невъзможност за HPV тест, на всеки 3 години, или комбинация от двата теста на всеки 5 години.
Световната здравна организация препоръчва минимум два скрининга с HPV PCR тест за високорискови HPV генотипове – първият тест до 35-годишна възраст, а вторият – до 45-годишна възраст.
При жени над 65-годишна възраст с отрицателни резултати от теста в последните 10 години не се препоръчва продължаване на скрининга.
