Автоимунни хепатити – автоимунни чернодробни заболявания

Медицинска информация

Автоимунният хепатит е автоимунно заболяване с непапълно изяснен механизъм на възникване, при което имунната система атакува чернодробните клетки и предизвиква тяхното увреждане.

Заболяването най-често засяга млади жени около 18 годишна възраст и жени в менопауза с отрицателни вирусни маркери за хепатит В и хепатит С. Тези болни са със силно повишени стойности на трансаминазите (АСАТ, АЛАТ, ГГТ), което е поне петкратно над нормата.

Те имат значително повишени стойности на имуноглобулини от различни типове (IgG, IgM, IgA), с поне двукратно повишени стойности на IgG или положителни антинуклеарни (ANA), антигладкомускулни (АСМА) или аnti-LKM1 антитела. Болестта е рядка.

Автоимунни хепатити - автоимунни чернодробни заболявания

Тя е описана за първи път от Валденщрьом през 1950 г. Един от старите синоними на автоимунния хепатит е ювенилна цироза, защото най-често засяга младо жени.

По време на началната фаза на заболяването половината от болните с автоимунен хепатит са вече в циротичен стадий. Заболяването може да протече бързо и злокачествено при късно поставяне на диагнозата и нелекувани болни.

Класификация

Автоимунният хепатит бива 3 типа: I, II и III тип.

  • При тип I са положителни антинуклеарните (ANA) и антигладкомускулните (АСМА) антитела. Автоимунният хепатит от I тип се наблюдава в 80 % от случаите. Може да се срещне във всяка възраст. Той е най-честият тип автоимунен хепатит. Около половината от хората са тип I автоимунен хепатит имат и други автоимунни заболявания като цьолиакия, ревматоиден артрит или улцерозен колит.
  • При тип II са положителни LKM1 антитела. Въпреки, че по-възрастните хора могат да развият този тип автоимунен хепатит, той е по-чест е при деца и млади хора. Други автоимунни заболявания могат да съпътстват този тип автоимунен хепатит.
  • При тип III са положителни SLA антителата.

ИНФО Разбери повече:

Хепатит: Всички видове, симптоми, лечение, изследвания

Рискови фактори

  • Женски пол. И жените, и мъжете могат да развият автоимунен хепатит, но заболяването е по-често при жени.
  • Прекарани скорошни инфекции. Автоимунният хепатит може да възникне, ако Вие сте заразени с вируса на дребната шарка, на херпес симплекс или с вируса на Ебщайн-Бар. Заболяването е свързано и с вирусните хепатити А, В и С.
  • Наследственост. Присъствието на заболяването е по-често при някои фамилии.
  • Наличието на някакво автоимунно заболяване. Хората, които вече имат едно автоимунно заболяване като ревматоиден артрит, синдром на Сьогрен, тиреоидит на Хашимото и други, по-често развиват автоимунен хепатит.

Патологични промени в тъканта на засегнатия черен дроб

Открива се средно тежък или тежък активен хепатит около разклоненията на венозната система на черния дроб или около чернодробните делчета. Наблюдава се повишено количество възпалителни клетки – лимфоцити в засегнатата тъкан.

При развитие на цироза се наблюдава разрастване на съединителна тъкан, деформация на чернодробната тъкан и появата на различни по големина възелчета и неравности по повърхността на черния дроб. Тя не е гладка, както е при здрав орган.

Механизъм на възникване на болестта

Автоимунният хепатит възниква, когато имунната система, която обичайно атакува вируси, бактерии и други патогени, започне да атакува чернодробните клетки. Тази атака срещу черния дроб може да доведе до хронично възпаление и сериозна увреда на чернодробните клетки.

Механизмът на отключване на тази атака не е напълно изяснен, но изследователите допускат, че тя може да се отключва от взаимодействието между гените, контролиращи имунната система с гените на вирусите, бактериите и другите патогени.

При болните е налице  генетичен дефект в регулацията на имунните клетки. Това води до поява на голям брой патологични молекули на повърхността на клетъчната мембрана на чернодробните клетки.

Тези патологични молекули предизвикват погрешно разпознаване на чернодробните клетки от имунната система като чужди. Това се последва от атакуването им от имунните клетки с последващото им унищожаване.

Клинична картина

Почти при половината болни заболяването може да започне остро и да прилича на остър вирусен хепатит. Пероралните противозачатъчни препарати могат да провокират болестта, като тогава се появява застой на жлъчен сок в жлъчните пътища, но без унищожаване на чернодробните клетки.

Острото протичане на болестта на Уилсън при деца без неврологични симптоми може да прилича на автоимунен хепатит. Установява се уголемяване на черния дроб и слезката. Автоимунният хепатит протича са някои особености – често има акне, увеличено окосмяване, стрии по кожата, анемия, липса на менструация, болки по ставите и мускулите, повишаване на температурата, нарушение в кръвосъсирването с кръвоизливи.

Тези особености могат да създадат затруднения при поставянето на диагнозата, но те са типични симптоми на заболяването. В някои случаи автоимунният хепатит много трудно се разграничава от други заболявания, които протичат с повишена температура и уголемяване на черния дроб и слезката.

Основните диагностични критерии са силно повишено ниво на трансаминазите (АСАТ, АЛАТ и ГГТ) и повишаване на нивото на IgG. Характерно е съчетанието с други автоимунни заболявания (тиреоидит на Хашимото, автоимунна хемолитична анемия, гломерулонефрит, автоимунен гастрит, синдром на Сьогрен)

Основни симптоми при автоимунен хепатит:

  • Слабост и отпадналост;
  • Дискомфорт в коремната област и дясното подребрие;
  • Пожълтяване на очите, кожата и лигавиците (жълтеница);
  • Уголемяване на черния дроб и слезката;
  • Разширени капиляри по кожата (съдови звезди);
  • Кожни обриви;
  • Болки в ставите и мускулите;
  • Липса на менструация.

Кога да посетите лекар ?

Проведете преглед при лекар ако имате всичките или някои от изброените симптоми и те нарушават Вашето нормално ежедневие.

Усложнения

Автоимунния хепатит може да причини чернодробна цироза. Усложненията на чернодробната цироза са:

  • Разширени вени (варици) на хранопровода. Когато кръвната циркулация през порталната вена на черния дроб е блокирана, кръвта може да се върне назад към венозната система на стомаха и хранопровода. Вените стават кръвонапълнени и с късливи стени, поради което те могат лесно да кървят.
  • Обилното кървене от разширените вени в стомаха или хранопровода може да бъде животозастрашаващо!
  • Течност в коремната кухина (асцит). Увреждането на черния дроб може да причини натрупване на течност в коремната кухина (асцит). Асцитът може да доведе до дискомфорт и да пречи на движението на диафрагмата и да затрудни дишането.
  • Чернодробна недостатъчност. Това състояние възниква, когато масивната увреда на чернодробни клетки пречи на черният дроб на функционира адекватно. При това състояние може да е необходима чернодробна трансплантация.
  • Рак на черния дроб. Хората с чернодробна цироза са с повишен риск от чернодробен рак.

Поставяне на диагноза

По време на поставянето на диагнозата около 50% от болните са в стадий на чернодробна цироза.

Наличието на чернодробна цироза преди започване на лечението е най-важният и лош прогностичен белег. Аминотрансферазите (АСАТ, АЛАТ и ГГТ) са силно завишени – поне петкратно над нормата. Рядко се наблюдава застой на жлъчен сок. Стойностите на IgG са повишени, поне двукратно над нормата.

Маркерите на вирусен хепатит А, В и С са отрицателни. Биопсията на черен дроб показва тежестта на измененията. Болните с автоимунен хепатит от IIb тип обикновено са жени около менопаузата с умерено високи стойности на аминотрансферазите.

Изследването на вирусните маркери за хепатит В и С е задължително преди започване на лечението с кортикостероиди.

Съществува въведена точкова система за оценка на тежестта на автоимунния хепатит. Използват се следните критерии: пол, нива на аминотрансферазите, нива на имуноглобилините или IgG, автоантитела, наличие на генетични фактори. Има и други критерии, които отнемат точки: положителни вирусни маркери за хепатит В и С, положителни антинуклеарни антитела (ANA), прием на алкохол и лекарства.

Изследвани показатели

  • аминотрансферази: АСАТ, АЛАТ, ГГТ;
  • серологични маркери за Хепатит В и С;
  • имуноглобулини – IgG;
  • Антигладкомускулни антитела (АГМА);
  • Антимитохондриални антитела;
  • Антинуклеарни антитела (АНА);
  • Антимитохондриални антитела (АМА);
  • Анти-LKM антитела.

Можете да заявите тези тестове онлайн

Заявете изследванията си онлайн и спестете 5% от стойността им

Референтни стойности

  • Трансаминази (АСАТ, АЛАТ, ГГТ);
    • при мъже – от 10 до 50 IU/ml;
    • при жени – от 5 до 40 IU/ml;
  • Серологичен маркер за вирусен Хепатит В – HbsAg, anti HBctotal  отрицателен;
  • Серологичен маркер за вирусен Хепатит С – Anti-HCV отрицателен;
  • IgG, IgM или IgA имуноглобулини – вариращи според възрастта.

Резултатите от изследванията на тези четири автоантитела биха могли да подпомогнат поставянето на диагнозата автоимунен хепатит, както и за отхвърляне на други автоимунни чернодробни заболявания.

В някои случаи може да е полезно да се изследват антитела, срещащи се при автоимунни чернодробни заболявания, които са включени в панел (блот) – Профил  автоимунни чернодробни болести – Blot (код IM294).

Интерпретация на резултатите

Положителните резултати от изследванията, например повишени нива на аминотрансферазите (АСАТ, АЛАТ, ГГТ), повишени нива на антигладкомускулните антитела, на антимитохондриалните антитела и на имуноглобулините, може да са важни диагностични критерии при съмнение за автоимунен хепатит тип I, II или III.

Резултатите могат да се използват и за определяне на болестната активност при вече диагностицирано заболяване и оценка на ефективността на провежданото лечение.

Чернодробна биопсия

В повечето случаи е необходимо да бъде извършена и чернодробна биопсия.  Чрез нея се потвърждава диагнозата и се определя типът и стадия на заболяването. По време на тази процедура малко количество чернодробна тъкан се взима за микроскопско изследване.

Използва се тънка игла, която преминава през тънък отвор на кожата до черния дроб на пациента, с минимален травматизъм и болезненост.

Лечение на автоимунните чернодробни заболявания

Съществува убеждението, че лечението на автоимунния хепатит е лесно и ремисия се постига при всички болни. Една трета от лекуваните обаче не се повлияват или ефектът от лечението е непълен.

Поради това лечението на тези болни трябва да се води от гастроентеролог. То е необходимо да продължи минимум 2 години, а понякога цял живот. Често то е прекъсвано от други лекари поради нормализирането на отклоненията в лабораторните изследвания, които обаче отново се повишават след спирането на терапията.

Това е единственият хепатит, при който лечението с кортикостероиди е показано дори и при циротичен стадий. При вирусните хепатити то е противопоказано. Целта на лечението е нивата на аминотрансферазите да намалеят (например само до двукратно повишени), а нивото на билирубина и на имуноглобулините да се нормализират.

Абсолютно показани за лечение са случаите с увеличение на ASAT над десеткратно или над петкратно, но с увеличено ниво на имуноглобулините IgG над два пъти. Ако при абсолютно показани болни не се проведе лечение, смъртността след 6 месеца е 30 %, след 3 г. – 50 %, а след 10 г. – 90 %. Първоначалните резултати от лечението с кортикостероиди е еднакво добро и в сравнение с комбинираното лечение на кортикостероиди и имуносупресори.

Включването на комбинирано лечение след първоначалното добро повлияване е задължително, защото резултатите са двойно по-добри. След започването на лечение с кортикостероид, след 6 месеца може да се включи и имуносупресор.

Той има кортизоноспестяващ ефект, като намалява риска от изява на нежеланите странични ефекти от лечението с кортикостероиди. Самостоятелното лечение с имуносупресор не е ефективно.

С течение на времето дозите на кортсикостероидния препарат и на имуносупресивните препарат се намаляват стъпаловидно до поддържащи дози и така се приемат продължително време (месеци или години).

Ако при хода на намалението на дозата на лекарствата настъпи ново повишаване на нивата на аминотрансферазите, е необходимо да се премине към предшестващата по-висока доза на лекарствата.

Прекъсването на лечението при постигане на ремисия (липса на болестна активност) става с 2,5 mg на седмица кортикостероиден препарат. Необходимо е болните да бъдат следени за изява на странични ефекти от продължителното лечение с кортикостероиди: захарен диабет, наддаване на тегло, повишаване на кръвното налягане, кървене от стомашно-чревния тракт, психоза, остеопороза и други. При лечението и с имуносупресорни лекарсва да се следи за понижение на нивото на левкоцити, еритроцити, анемия, да не се забременява и други.

Чернодробна трансплантация

Когато медикаментозната терапия не може да спре прогресията на заболяването или когато пациентът развие тежка чернодробна цироза или чернодробна недостатъчност, основната възможност за лечение е трансплантацията на черен дроб. По време на трансплантацията, черния дроб на пациентът се отстранява и се заменя със здрав черен дроб от донор.

При чернодробните трансплантации най-често се използва черен дроб от починал донор на органи. В някои случаи може да се използва трансплантация на черен дроб от жив донор. По време на трансплантацията на черен дроб от жив донор, пациентът получава само част от здрав черен дроб  от жив донор.

И двете части на черния дроб – при донора и приемника започват да се регенерират чрез делене на чернодробните клетки почти веднага след операцията.

Прогноза

Лекуваните болни без цироза преживяват 10 години в 95 % от случаите, а тези които са диагностицирани в циротичен стадий – в 60 %.

Анемия, свързана с дефицит на витамини

Референции:

chat