НЗОК – Здравното осигуряване в България

Медицинска информация

Модел на здравно осигуряване

Моделът на здравно осигуряване в България е смесен – държавен и частен. Държавното здравеопазване се осъществява от НЗОК (Националната здравноосигурителна каса), а частното – от фондове за допълнително здравно осигуряване.

До 1990 г. здравеопазването в България е било основано на т. нар. модел Семашко – всички здравни заведения са държавни и се финансират изцяло от държавата, а здравните услуги са безплатни. През 1999 г. се извършва реформа в здравеопазването с цел облекчаване на държавните структури от големия финансов товар на здравната система. Създава се НЗОК, чиито приходи идват основно от здравните вноски на работещите българи, държавния и частния бюджет. 

Здравните заведения са търговски дружества (с държавно участие или изцяло частни) и те сключват договори с НЗОК за извършване на определени дейности – лечение по определени клинични пътеки, извършване на диагностични изследвания, долекуване, рехабилитация, заплащане на част от медикаментите за лечение на хронични заболявания. По този начин НЗОК заплаща на здравните заведения за извършените от тях услуги. Частните лечебни заведения, които нямат договор с НЗОК могат да извършват дейността си срещу заплащане от пациентите.

Принципи на здравното осигуряване в България

  • Задължително набиране на здравноосигурителни вноски – приходите на НЗОК се набират от здравноосигурителните вноски на всички граждани на Република България.
  • Солидарност на осигурените граждани – предвижда възможност за преразпределение на здравните вноски като средства се пренасочват към нуждаещите се групи. Всички финанси от здравните вноски се събират в НЗОК, която ги разпределя според нуждите на осигурените граждани.
  • Отговорност на осигурените за собственото им здраве – всичко трябва да проявява отговорност към собственото си здраве като провежда профилактика и изпълнява препоръките на медицинските лица. С цел повишаване на отговорността са въведени потребителски такси при посещение при лекар, зъболекар и за престой в лечебно заведение (такса леглоден). 
  • Равнопоставеност при използване на медицинските услуги – всички граждани имат равни права на достъп до здравни услуги
  • Самоуправление на НЗОК – НЗОК е независима публична институция със собствен бюджет.
  • Договаряне на взаимоотношенията между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ
  • Свободен избор на осигурените лица на изпълнител на медицинска помощ, сключил договор с НЗОК
  • Публичност в дейността на НЗОК – всичко за НЗОК, нейните решения и сключените договори се публикува в нейната интернет страница: https://www.nhif.bg/

Какво е НЗОК?

НЗОК е основна структура в българското здравеопазване. По силата на законодателството тя е юридическо лице. Състои се от централно управление и 28 районни структури (в 28-те областни центъра на България). Основна цел на НЗОК е да осигурява свободен и равнопоставен достъп до медицинска помощ на здравноосигурените лица.

За да използвате медицинска помощ, заплатена от НЗОК, трябва да имате непрекъснати здравноосигурителни права, т.е. да сте внасяли редовно здравните си вноски за последните 36 месеца преди датата на прегледа. Ако имате пропуски в рамките на тези 36 месеца, трябва да заплатите вноските, които дължите, за да бъдат възстановени здравноосигурителните Ви права. В противен случай трябва да заплатите сами здравните услуги, които желаете да ползвате по ценоразпис на лечебното заведение.

Какво получавате срещу здравните си вноски от НЗОК в извънболничната помощ?

Общопрактикуващ лекар

За да се възползвате от услугите на НЗОК най-напред трябва да имате общопрактикуващ лекар (личен лекар). Ваш общопрактикуващ лекар може да стане всеки общопрактикуващ лекар в страната, сключил договор с НЗОК.

Функциите на общопрактикуващия лекар са:

  • Да извършва първични прегледи;
  • Да извършва профилактични прегледи – Профилактичните прегледи, за които заплаща НЗОК, са задължителни! Всички здравноосигурени лица над 18-годишна възраст имат един задължителен профилактичен преглед годишно. Той включва изчисляване индекса на телесна маса, оценка на психичния статус, изследване на зрителната острота, измерване на артериалното налягане, електрокардиограма, изследване на урина за протеин, глюкоза, кетотела, уробиноген/билирубин, рН, определяне на кръвна захар в лаборатория при наличие на рискови фактори за диабет. В профилактичния преглед са включени и други дейности в зависимост от възрастта. За мъжете над 50 години веднъж на всеки 2 години се изследват простатноспецифичния антиген, а на жените от 50 до 69 години се прави мамография.
  • Да извършва домашни посещения по установен график
  • Да назначава лечение
  • Да предписва лекарства
  • Да извършва имунизации
  • Да изпраща пациентите си за консултации със специалист (с направление за консултации)
  • Да насочва пациентите си за болнично лечение (с направление за хоспитализация)
  • Да изпраща пациентите си за лабораторни и други изследвания (с напрадление за медико-диагностични изследвания)
  • Да насочва за експертиза към Лекарска консултативна комисия (ЛКК)
  • Да съхранява пълна здравна документация за всеки свой пациент, която включва амбулаторни листове за прегледите и действията, които сам е извършил, амбулаторни листове от специалисти, резултати от медико-диагностични дейности и изследвания, издадени рецепти, копие от протоколи за лекарства, епикризи от проведено болнично лечение, диспансерно досие, карта за профилактика на бременността.

Специализирана извънболнична помощ

Личният лекар е този, които преценява дали даден пациент се нуждае от консултация със специалист. Ако има нужда от такава, общопрактикуващият лекар издава направление за лекар със съответната специалност, което може да се използва в рамките на 30 календарни дни. Специалистът преглежда болния и решава дали има необходимост от допълнителни изследвания, за които сам може да издаде направление. Един специалист също може да издаде направление за друг специалист. До 30 дни след първичния преглед при специалист пациентът подлежи на вторичен преглед без да му се издава ново направление.

Пакет клинико-лабораторни изследвания (може да се назначат от общопрактикуващия лекар)

Пакет микробиологични изследвания (може да се назначат от общопрактикуващия лекар)

  • Фекална маса и ректален секрет (Salmonella, Shigella, E.coli, Candida, Campylobacter, Clostridium difficile, Staphylococcus aureus)
  • Изследване на урина за урокултура Е.coli, Proteus, Enterobacteriaceae, Enterococcus, Грам (-), Staphylococcus (S. aureus, S. saprophyticus)
  • Материал от генитална система N. gonorrhoeae, Streptococcus (Haemophilus), Staphylococcus, Gardnerella, Enterobacteriaceae и др. Грам(-), Гъби (C.albicans),Trichomonas vaginalis и др. 
  • Ранев материал и гной Staphylococcus (S. aureus), b- Streptococcus (gr. A), Enterobacteriaceae и др. Грам (-), Анаероби, Corynebacterium 
  • Гърлени и назофарингеални секрети b – Streptococcus, Staphylococcus (S. aureus), Neisseria (N.meningitidis), Haemophilus (H. influenzae), Гъби (C. albicans и др.), Corynebacterium 
  • Храчка, бронхоалвеоларен лаваж а-(b)- Streptococcus, Staphylococcus, Branhamella, Haemophilus, Enterobacteriaceae и др. Грам (-), Гъби (C. albicans и др.), Mycobacterium, Анаероби, Aspergillus, M. pneumoniae, RSV 
  • RPR /или Васерман/ само за бременни 
  • Антибиограма с 6 антибиотични диска 

Пакет серологични изследвания (може да се назначат от общопрактикуващия лекар)

  • Антистрептолизинов титър (AST) (ревматизъм и други бета-стрептококови инфекции)
  • Waaler Rose/RF (ревматоиден артрит)
  • Paul-Bunnell (инфекциозна мононуклеоза)
  • Chlamydia (сух тест) 

Пакет паразитологични изследвания (може да се назначат от общопрактикуващия лекар)

  • Изследване на нативен препарат за паразити
  • Диференцирано оцветяване за доказване на паразити
  • Тест за токсоплазмоза
  • Определяне на антипаразитни антитела с аглутационен тест за ехинококоза 

Пакет вирусологични изследвания (може да се назначат от общопрактикуващия лекар)

  • Доказване на HIV антитела с имунологичен метод ELISA
  • Серологични изследвания за маркери на хепатитните вируси А, В, C и D по метода ELISA
  • Доказване на антитела РЗХА за морбили, паротит и рубеола 

Високоспециализирани медико-диагностични изследвания (назначават се само от лекар специалист)

  • Хормони
    • Т3 – назначава се от специалист по вътрешни болести или ендокринология
    • Т4 – назначава се от специалист по вътрешни болести или ендокринология
    • fT3 – назначава се от специалист по вътрешни болести или ендокринология
    • fT4 – назначава се от специалист по вътрешни болести или ендокринология
    • TSH – назначава се от специалист по вътрешни болести или ендокринология
    • Кортизол – назначава се от специалист по вътрешни болести или ендокринология
    • Естрадиол – назначава се от специалист по ендокринология или Акушерство и гинекология
    • Прогестерон – назначава се от специалист по ендокринология или Акушерство и гинекология
    • Пролактин – назначава се от специалист по ендокринология или Акушерство и гинекология
    • Тестостерон – назначава се от специалист по ендокринология или Акушерство и гинекология
    • LH – назначава се от специалист по ендокринология или Акушерство и гинекология
    • FSH – назначава се от специалист по ендокринология или Акушерство и гинекология
  • Туморни маркери
    • PSA – назначава се от специалист по Урология, Хирургия или Онкология
    • CA 15-3 – назначава се от специалист по Хирургия, Акушерство и гинекология или Онкология
    • Алфа фетопротеин – назначава се от специалист по Онкология
    • Бета-хорионгонадотропин – назначава се от специалист по Онкология
  • Лекарствена концентрация
    • Карбамазепин – назначава се от специалист по Неврология или Психиатрия
    • Валпроева киселина – назначава се от специалист по Неврология или Психиатрия
    • Фенитоин – назначава се от специалист по Неврология или Психиатрия
    • Дигоксин – назначава се от специалист по Кардиология
  • Нуклеарни изследвания
    • Сцинтиграфия на щитовидна жлеза с 99м Тс-пертехнат – назначава се от специалист по Вътрешни болести или Ендокринология
    • Сцинтиграфия на щитовидна жлеза с 133 J-пертехнат – назначава се от специалист по Вътрешни болести или Ендокринология
    • Сцинтиграфия на бъбреци с 99м Тс – назначава се от специалист по Вътрешни болести, Нефрология или Урология
    • Белодробна сцинтиграфия – назначава се от специалист по Вътрешни болести или Пулмология
    • Радионуклидна нефрография с 131 J-хипуран – назначава се от специалист по Нефрология или Урология
    • Изследване на остатъчна урина-хипуран – назначава се от специалист по Нефрология или Урология
    • Костна сцинтиграфия – назначава се от специалист по Вътрешни болести
  • Ядрено магнитен резонанс – назначава се от всички специалисти
  • Компютърна томография – назначава се от всички специалисти

Пакет рентгенологични изследвания (може да се назначат от общопрактикуващия лекар)

  • Рентгенологични изследвания група 1 
    • Рентгенография на зъби с определен центраж
  • Рентгенологични изследвания група 2
    • Рентгенография на челюстите в специални проекции 
    • Рентгенография на лицеви кости 
    • Рентгенография на околоносни синуси 
    • Специални центражи на черепа 
    • Рентгенография на стернум 
    • Рентгенография на ребра 
    • Рентгеноскопия на бял дроб 
    • Рентгенография на крайници 
    • Рентгенография на длан и пръсти 
    • Рентгенография на стерноклавикуларна става 
    • Рентгенография на сакроилиачна става 
    • Рентгенография на тазобедрена става 
    • Рентгенография на бедрена кост 
    • Рентгенография на колянна става 
    • Рентгенография на подбедрица 
    • Рентгенография на глезенна става 
    • Рентгенография на стъпало и пръсти 
    • Рентгенография на клавикула 
    • Рентгенография на акромиоклавикуларна става 
    • Рентгенография на скапула 
    • Рентгенография на раменна става 
    • Рентгенография на хумерус 
    • Рентгенография на лакетна става 
    • Рентгенография на антебрахиум 
    • Рентгенография на гривнена става 
  • Рентгенологични изследвания група 3
    • Рентгенография на череп
    • Обзорна /панорамна/ рентгенография на зъби 
    • Рентгенография на гръбначни прешлени 
    • Рентгенография на гръден кош и бял дроб
    • Обзорна рентгенография на сърце и медиастинум
    • Обзорна рентгенография на корем
    • Рентгенография на таз 
  • Рентгенологични изследвания група 4 
    • Мамография
    • Томография на гръден кош и бял дроб 
    • Интравенозна холангиография 
    • Рентгеново изследване на хранопровод, стомах, тънки черва 
    • Рентгеново изследване на тънки черва (със сонда) 
    • Иригография 
    • Хистеросалпингография 
    • Венозна урография – екскреторна 
    • Венозна урография – инфузна

Пакет патоанатомични изследвания

  • Цитологично изследване /цитонамазка / на спонтанно отделени материали
    • Цитонамазка от храчка
    • Цитонамазка от седимент от урина
    • Цитонамазка на секрет от гърда,външни фистули,раневи повърхности,вкл. оперативна рана.
  • Цитологично изследване от лаважна течност
    • Цитологични препарати от отделителна система /пикочен мехур, уретери, легенчета /
    • Цитологични препарати от бронхиален лаваж
    • Цитологични препарати от изливи в телесни кухини
    • Цитологични препарати от ставна течност
    • Цитологични препарати от цереброспинална течност 
  • Цитологично изследване (цитонамазка) от кухи органи и повърхностни кожни лезии
    • Патоморфологично изследване на гинекологична намазка
    • Патоморфологично изследване на цитонамазка от устна кухина 
    • Патоморфологично изследване на цитонамазка от очни лезии 
    • Хистобиопсия от кожни разязвявания и други кожни лезии 
  • Хистобиопсично изследване след тънкоиглена пункционна биопсия
    • Хистобиопсия на палпируеми органи и тумори под кожата /лимфни възли, гърда, простата, щитовидна жлеза, слюнчени жлези/ 
    • Под контрол на методи за образна диагностика /бял дроб,медиастинум, коремни органи, туморни формации в коремна кухина/
  • Хистобиопсично изследване след пункционна биопсия и четкови или щипкови биопсии 
    • При бронхоскопия, гастроскопия, ректоскопия, ентероскопия,цистоскопия, колпоскопия,колоскопия и др. 
  • Хистобиопсично изследване на инцизионна амбулаторна биопсия от повърхностни органи или при ендоскопски методи
    • Кожни и очни лезии 
    • Устна кухина 
    • Лимфни възли 
    • Палпируеми подкожни тумори, вкл. щитовидна жлеза 
    • Гърда 
    • Кожно-мускулни биопсии 
    • Ендоскопии /фаринго-, ларинго-, езофаго-, ентеро-, ректо-, трахео-, бронхо-, цисто-, колпо-, артроскопи

Прегледи при лекар по дентална медицина

Деца до 18 години имат право на следните дентални услуги:

  • Преглед със снемане на зъбен статус веднъж годишно – доплащане от 1.80 лв.;
  • До 4 лечебни дейности годишно от следния списък:
    • пломба – без доплащане;
    • вадене на временен зъб – без доплащане;
    • вадене на постоянен зъб – без доплащане;
    • лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб – доплащане 4,70 лв.;
    • до две лечения на пулпит или периодонтит на постоянен зъб – доплащане 12,30 лв.
  • Специализиран хирургичен обстоен преглед – доплащане 1,80 лв.; 
  • Инцизия в съединителнотъканни ложи, вкл. анестезия – доплащане 3,00 лв.;
  • Вадене на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб, вкл. анестезия – доплащане 5,00 лв.; 
  • Контролен преглед след някоя от горните две дейности – доплащане 0,80 лв.;

Възрастните (лицата над 18 години) имат право на:

  • Преглед със снемане на зъбен статус веднъж годишно – доплащане от 1.80 лв.;
  • До 3 лечебни годишно от следния списък:
    • Пломба с амалгама или химичен композит – доплащане 4,00 лв.; 
    • Вадене на постоянен зъб с анестезия – доплащане 4,00 лв.
    • Изработване на с цяла плакова зъбна протеза, в т.ч. и контролни прегледи за период от 4 години при лица на възраст от 65 до 69 години. НЗОК не заплаща материала за протезата и медико-техническата дейност за изработката й. 
  • Специализиран хирургичен обстоен преглед – доплащане 1.80 лв.; 
  • Инцизия в съединителнотъканни ложи, вкл. анестезия – доплащане 7.50 лв.; 
  • Вадене на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб, вкл. анестезия – доплащане 13.50 лв.; 
  • Контролен преглед след някоя от горните две дейности – доплащане 0.80 лв.
chat